Относительные и абсолютные показания к кесареву сечению: Кесарево сечение — цена контракта на ведение беременности и оперативных родов в Москве

Кесарево сечение при родах — статья на сайте ЭКО центра ИГР Киев

Немного истории. Первые письменные упоминания о кесаревом сечении появляются в медицине еще в 14 веке. В 1500 году ветеринар из Швейцарии Якоб, присутствовавший на родах своей жены, которая, несмотря на помощь многочисленных акушерок, в течение трех дней не могла родить ребенка, с согласия местных властей сам проводит операцию кесарева сечения. Женщина не только выжила, но и родила ему впоследствии еще нескольких детей. Это одно из первых упоминаний в литературе о проведении успешной операции кесарева сечения на живой женщине, однако, ей предшествовала долгая вереница неудач, когда операция выполнялась в терминальном состоянии роженицы без каких-либо надежд на самостоятельные роды, и когда шансов спасти беременную было очень мало.

До 14 века кесарево сечение проводилось на мертвой или умирающей женщине с целью спасти хотя бы ребенка, и первым таким ребенком в истории человечества был Гай Юлий Цезарь. Аврелия, мать Юлия Цезаря, умерла во время родов, но доктор успел извлечь ребенка посредством сечения живота. Так, согласно легенде, в 100 г. д.н.э. родился будущий владыка Римской империи. Сам термин «кесарево сечение» принадлежит Жаку Гильимо,  который впервые использовал его в своей книге об акушерстве в 1598 году. Ранее  этот метод родоразрешения называли «кесаревой операцией».

С операцией кесарева сечения связанно множество мифов и легенд. Упоминания о нем встречаются во всех медицинских культурах: в древней Индии, Китае, Японии. А бог врачевателей Асклепий, согласно греческой легенде, был рожден после того, как мать его, Коронида, уже беременной изменила своему мужу Аполлону с Исхием. Разгневанный Зевс убивает Исхия, а Аполлон поражает стрелой Корониду, после этого извлекая из чрева Корониды сына, и передает его на воспитание кентавру Хирону.

И тут мы наблюдаем одну немаловажную деталь: практически до 15 века н. э. операция извлечения ребенка из чрева матери была операцией отчаяния и выполнялась только на умирающей или умершей женщине, поскольку выжить после такой операции в древние века было практически невозможно. ?Отсюда следует, что на первых порах операция кесарева сечения — была операцией ради спасения жизни ребенка вопреки жизни матери. Одной из ее более поздних модификаций стала операция Порро — одномоментное удаление матки с плодом.

C развитием медицины, в частности благодаря открытию в 19 столетии анестезии и антисептиков, операция кесарева сечения значительно усовершенствовалась. В медицине наступила новая эра, позволившая проводить оперативное родоразрешение с максимальной пользой для матери и плода. Кесарево сечение 19–20 веков  — это медицинская операция в акушерстве, которая подчинена строгим показаниям и противопоказаниям, когда риск от проведения операции намного меньше, нежели риск от родов через естественные родовые пути. При анализе показаний к кесареву сечению наблюдается одна достаточно четкая тенденция: с развитием медицины и с появлением новых средств обеспечения наркоза, обезболивания, нового шовного материала и антибактериальной терапии спектр показаний к операции расширяется. Тем не менее, практически до конца 20 века медицинские показания к операции кесарева остаются как со стороны матери, так и со стороны плода.

Существует группа абсолютных показаний к операции (жизненные показания, при которых операция проводиться для спасения жизни матери или ребенка), и относительных показаний. Относительные показания к операции кесарева сечения —  это приобретение медицины 20 века. С развитием антибактериальных препаратов и нового шовного материала постепенно вырисовывается группа показаний, когда по сумме некоторых аспектов в родах доктор проводит операцию кесарева сечения. Ограничением к операции остаются мертвый плод и безводный период более 12 часов, когда риски инфицирования во время операции остаются высокими и могут привести к тяжелым воспалительным процессам.

Стоит отметить, что, в целом, развитие акушерской науки в аспекте операции кесарева сечения в разных странах проходило в совершенно разных направлениях. В Советском Союзе операция считалась достаточно серьезным вмешательством, которое выполнялось по строгим показаниям. Разрабатывались разные швы на матку для того, чтобы в последующих родах избежать разрыва матки по рубцу. В связи с длительным безводным периодом советскими акушерами разрабатывалась методика проведения операции без вскрытия брюшины и изоляция брюшной полости. Кто бы мог подумать, что через какие- то 20–30 лет эти методики уйдут из практического применения. Качество шовного материала и антибиотиков упростят подход к операции, хотя показания и противопоказания останутся неизменными. Итак, далее приведем абсолютные показания к операции кесарева сечения:

1. Отслойка нормально расположенной плаценты и прикрепление плаценты на уровне цервикального канала, когда плацента перекрывает выход из матки. Это жизненно-важное показание для сохранения жизни женщины и выполняется при любом сроке беременности. Если нормально расположенная плацента отслаивается (женщину беспокоят обильные кровянистые выделения) и срок беременности еще слишком мал для выхаживания ребенка, операция проводится по жизненным показаниям и называется малое кесарево сечение. При доношенной беременности или преждевременных родах  отслойка плаценты является показанием к оперативному родоразрешению, и при такой операции возможно сохранить жизнь малыша. Даже в 21 веке, когда подходы к операции существенно изменились, отслойка и предлежание плаценты остается показанием к кесареву сечению.

2. Неправильное положение плода, при котором роды невозможны. Это ситуации, когда плод расположен в поперечном положении или в диагностированном косом положении без перспективы вставления головки в малый таз. Роды через естественные половые пути в данном случае невозможны, а выполнение акушерского поворота в настоящее время не применяется в связи с потенциальной возможностью осложнений для ребенка и для матери. К счастью, такие ситуации встречаются редко и в настоящее время, как правило, диагностируются еще на этапе наблюдения в женской консультации и при проведении УЗИ на сроке предполагаемых родов. К таким показаниям так же можно отнести неправильное вставление плода в малый таз в первом периоде родов. В некоторых ситуациях (при многоводии) плод может начать рождаться путем вставления в малый таз лбом или лицевой частью. Тогда при акушерском исследовании определяются части лица плода и выполняется операция кесарева сечения. Такие клинические ситуации так же случаются довольно редко, но все же встречаются в акушерской практике.

3. Клинически узкий таз. Клинически узкий таз – это акушерский термин, который обозначает несоответствие размеров головки плода тазу матери. Диагноз «клинически узкого таза» можно поставить только в начале второго периода родов, когда достигается полное открытие шейки матки (акушеры считают полным открытием  — 10 см, или соответствующее объему головки плода), когда наблюдается хорошая родовая деятельность и когда отсутствует плодный пузырь. Только при наличии этих трех факторов и отсутствии вставления головки в малый таз ставится диагноз «клинически узкого таза».

Дело в том, что часто наблюдаются ситуации, когда даже при полном раскрытии шейки матки головка плода так и остается над входом в малый таз, и нет динамики продвижения, вставления головки плода. И это при том, что даже при повторных родах родовая деятельность развивается нормально, околоплодные воды остаются светлыми, плод не испытывает гипоксии и раскрытие шейки матки проходит в рамках течения родовой деятельности.

В таких случаях выставляется диагноз «клинически узкий таз». Поставить диагноз «клинически узкий таз» до полного открытия шейки матки и без хорошей родовой деятельности невозможно, в отличие от узкого, суженного таза или других аномалий, когда вопрос об операции кесарева сечения может решаться в плановом порядке. К этим же показаниям относятся и травмы таза до беременности, аномалии развития таза (которые встречаются в современном акушерстве все реже), опухоли таза и выросты (экзостозы) в малом тазу. В таких случаях операция проводиться в плановом порядке.

4. Тяжелые формы позднего токсикоза беременности, который не поддается медикаментозной терапии; экстрагенитальная патология, при которой риск от родов через естественные родовые пути выше, чем при операции; выраженное варикозное расширение вен половых органов, при котором риск кровотечения остается достаточно высок. Это показания к плановой или срочной операции, которые определяются к моменту наступления родовой деятельности или в сроке доношенной беременности.

5. Острая гипоксия плода, которая возникает в результате обвития пуповины вокруг шеи плода, нарушения маточного кровообращения в родах, истинного узла пуповины и других состояниях, при которых плод испытывает острую нехватку кислорода. В таком случае для окончания родов через естественные родовые пути может быть просто недостаточно времени. Иногда акушеры сталкиваются со случаями внезапного падения сердцебиения плода, а искать причины абсолютно нет времени. Приходится проводить операцию в срочном порядке.

6. Заболевания глаз также могут быть показанием к кесареву сечению. Офтальмолог может категорически запретить естественный потужной (второй) период родов, который сопровождается повышением внутриглазного давления. Выраженная близорукость (миопия высокой степени), падение остроты зрения во время беременности, операции на глазах – все это может стать показанием к операции в плановом порядке.

Относительными показаниями к операции являются показания, при которых роды через естественные родовые пути возможны, но сопровождаются повышенным риском для матери или плода. В таких случаях акушеры начинают вести роды через естественные родовые пути, но при возникновении проблем прибегают к операции кесарева сечения. Такими показаниями могут быть, к примеру:

1. Слабость родовой деятельности, которая не поддается методам стимуляции.
2. Хроническая гипоксия плода при родах, не поддающаяся коррекции.
3. Поздний гестоз легкой или средней степени, который требует родоразрешения при невозможности провести роды через естественные родовые пути.
4. Тазовое предлежание плода.

Конец 20 – начало 21 века ознаменовывает новый этап в подходах к кесареву сечению. Этот этап я бы назвал кесарево сечение, как отображение стратегии социальных родов. Кроме медицинских показаний, появляется такое показание, как желание самой женщины родить путем операции кесарева сечения. Некоторые показания переходят из относительных в абсолютные.

В конце 20 века терпит изменений и сама техника проведения операции. Все начинается с метода Старка, когда время операции сокращается более чем наполовину, а матка ушивается однорядным швом. С появлением качественного шовного материала, новейших антибактериальных средств и методов контроля за состоянием шва в последующих родах, становиться возможным рожать самостоятельно после проведенной в первых родах операции кесарева сечения, оперировать при излитии околоплодных вод и безводном периоде более 12 часов.

Операция кесарева сечения в 21 веке  — это косметическое ушивание кожи, маленький рубец ниже области бикини, это выполнение операции по требованию роженицы или малейшему сомнению.

Среди новых тенденций в акушерстве развитых стран — появление медицинского права, понятия «качества жизни женщины при родах», желания обезопасить себя от непредсказуемых ситуаций во время первого и второго периода родов, страховой медицины и, безусловно, медицинской коммерции. Все это сильно изменило подходы к родоразрешению, поскольку социальный уклад общества потребовал новых стратегий в акушерстве.

Жизнь современной женщины это не что иное, как раннее начало половой жизни и относительно позднее замужество, карьера ради карьеры и поздняя беременность, один — максимум двое детей в семье. В конце 20 века в некоторых странах даже появилась «мода» на программированные роды. Родители выбирали дату рождения ребенка, под которую акушеры старались простимулировать родовую деятельность. Хорошо, что нашу страну она практически не затронула, поскольку акушерство  — это наука между Богом и людьми, и многие тайны рождения и линии судьбы нам неведомы, несмотря на научный прогресс, которым ознаменован 21 век.

Изменение показаний к кесареву сечению в 21 веке можно четко проследить на примере тазового предлежания плода. Еще в начале 20 века расположение плода головкой вверх и тазовым концом вниз (следовательно, и при родах вначале рождается тазовый конец, и затем головка) считалось вариантом нормы. К концу 21 века тазовые предлежания стали рассматриваться как пограничное состояние между нормальными и патологическими родами. При нормальном тазе и небольшой массе плода женщина рожала самостоятельно, но при подозрении на высокую массу плода проводилась операция кесарева сечения.

Введение в некоторых странах принципов медицинского права и ответственности за осложнения при родах привело к тому, что, к примеру, в Австралии, тазовое предлежание является абсолютным показанием к кесареву сечению. Считается, что возникновение осложнений и спинальной травмы у плода при тазовом предлежании составляет не более 10%, но ради этого одного ребенка государство проводит 9 кесаревых сечений.

Такие же подходы к родоразрешению женщин с тазовым предлежанием плода наблюдаются и в других странах. Еще одно интересное приобретение акушерства 21 века  — это страховая медицина и желание унифицировать родоразрешение. Операция кесарева сечения наиболее благоприятно подходит под идеальный метод просчета медицинской услуги. Методика операции известна и, в целом, неизменна.

Срок проведения операции при плановом родоразрешении может быть с 38 по 41 неделю (при наличии зрелого, доношенного плода и отсутствии экстренных показаний к операции). В странах, где рождаемость высока и существует угроза перенаселения, например в Китае, семья может позволить себе лишь 1–2 детей, следовательно, кесарево сечение идеально подходит для государственного потока акушерской помощи. Таким путем сегодня развивается акушерская служба Китая, где эта операция достаточно популярна и считается методом родов обеспеченной прослойки населения. 20 и 21 век внесли свои коррективы в сферу применяемости планового родоразрешения.

В первую очередь  — это ВИЧ-инфекция, при которой родоразрешение кесаревым сечением значительно уменьшает риск инфицирования ребенка. Герпетическая инфекция в виде генитального герпеса с обострениями во время беременности так же является показанием к плановому кесареву сечению. В конце 20 века широкое применение получили спинномозговые методы анестезии во время операции кесарева сечения. Теперь мама могла увидеть ребенка и сразу приложить его к груди. Таким образом, подход к операции стал модифицироваться.

Еще одна деталь современных тенденций акушерства в 21 веке  — это пластика и косметология в акушерстве. Только в последние годы стали появляться работы о том, что разрывы при родах, ушивание разрывов, проведение эпизиотомии (разреза) может нарушить сексуальную, половую жизнь семейной пары. Сексология, как наука, сегодня переживает второе рождение: вопросы урогинекологии, восстановления анатомии влагалища после неудачных разрывов при родах и другие аспекты сексологии – все это интересует родивших женщин и способствует формированию более расширенных показаний к операции кесарева сечения.

Так, в 21 веке образовались три лагеря: противники планового родоразрешения операцией кесарева сечения и приверженцы естественных родов, сторонники операции как новой формы качественного родоразрешения с ограничением возможных рисков, и людей нейтральных по отношению к этой операции. Кто из них прав, покажет время, но следует отметить, что на сегодняшний день операции кесарева сечения не стоит бояться, точно так же как и не стоит считать ее полноценной альтернативой естественным родам.

Кесарево сечение. Показания и противопоказания

Кесарево сечение. Показания и противопоказания

Кесарево сечение.

  • родоразрешение путем чревосечения.

Всегда должно быть обосновано медицинскими показаниями.

Показания к кесареву сечению традиционно принято делить на абсолютные показания и относительные показания.

К абсолютным показаниям относятся:

  • осложнения беременности и родов, при которых иной способ разрешения представляет смертельную опасность для матери,
  • абсолютно узкий таз,
  • опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода,
  • предлежание плаценты,
  • преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях,
  • начинающийся разрыв матки.

    Относительные показания к кесареву сечению возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери.

    Более широкое использование родоразрешения путем кесарева сечения изменило ситуацию с родовой травмой.

    Очень важным вопросом является обезболивание кесарева сечения.

    Наиболее частый эндотрахеальный наркоз в последние 5-6 лет заменяется спинальной анестезией. Последняя в настоящее время является методом выбора.

    Особое значение в процессе оперативного родоразрешения имеет инфузионно-трансфузионная терапия.

    Кровопотеря в процессе операции составляет 600-800 мл.

    Однако потеря жидкости во время операции и в послеоперационном периоде складывается из нескольких факторов:

    1. ликвидация третьего водного сектора, свойственного беременности,
    2. удаление околоплодных вод,
    3. потеря жидкости вследствие операционного стресса.

    Согласно данным В.Н.Серова, в целом при кесаревом сечении теряется 6-8 литров жидкости. Восстановление потерянной жидкости, в том числе крови, необходимо. Инфузионная терапия оправдана в течение первых 3-х суток послеоперационного периода.

    В начало

    Вы можете проконсультироваться по тел.: (495) 784 90 71
    +7 916 036 56 58
    +7 903 745 90 85

    Кесарево сечение в Самаре


    Роды — естественный процесс, продуманный до мелочей лучшим «режиссером» — природой. Однако случается так, что без врачебной помощи малышу родиться сложно, в таком случае врачи прибегают к оперативному родоразрешению — кесареву сечению, в ходе которого хирург-гинеколог рассекает поверхностные слои кожи и матку с тем, чтобы извлечь ребенка.

    В каких случаях проводится кесарево сечение?


    Показания к кесареву сечению делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными считаются показания, наличие которых делает естественное рождение крохи невозможным.


    К ним относятся:

    • полное предлежание плаценты
    • неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и неподготовленными родовыми путями
    • анатомически узкий таз будущей мамы
    • наличие опухолей органов малого таза
    • тяжелые формы гестоза
    • варикозное расширение вен в области промежности
    • неполноценный рубец на матке после предыдущей операции
    • эстрагенитальные заболевания — миопия высокой степени, некоторые заболевания головного мозга, тяжелые сердечно-сосудистые патологии


    Наличие одного из перечисленный пунктов не оставляет выбора, единственный путь родоразрешения — оперативный.


    К относительным относятся показания, наличие которых может сказаться на здоровье матери или ребенка:

    • несоответствие таза матери и прогнозируемой окружности головы плода
    • поперечное положение плода
    • тазовое предлежание в сочетании с другой патологией
    • крупные размеры плода
    • гипоксия плода,не поддающаяся медикаментозному лечению
    • переношенная беременность в сочетании с другой патологией
    • длительное бесплодие в анамнезе
    • пороки развития матки


    При наличии одного или нескольких показаний, врач принимает решение о будущем родоразрешении вместе с будущей мамой.

    Сроки проведения и ход операции кесарево сечение


    В плановом порядке дату проведения операции доктор определяет вместе с будущей мамой, как правило, речь идет о промежутке 38-39 недель.

    Будущая мама может поступить в клинику за день до операции или прибыть в клинику с утра. После беседы с анестезиологом избирается метод обезболивания — наркоз и эпидуральная анестезия. Последняя позволяет маме оставаться в сознании на протяжении всей операции и встретить кроху нежным поцелуем в макушку уже через 1-2 минуты после его появления.

    Малыша выкладывают маме на живот и переносят на детский реанимационный столик, где неонатолог и детская медицинская сестра проводят обработку, проверяют рефлексы, оценивают малыша по шкале Апгар, измеряют рост, вес, окружность головы и тела, одевают его в носочки, шапочку штанишки, пеленают для нормальной терморегуляции. Когда все обязательные манипуляции проведены, к малышу может прийти папа.


    В это время акушеры-гинекологи проводят третий период родов — извлекают послед и занимаются ушиванием матки.

    Через 15-20 минут, если мама в сознании, ребенка приносят на первое кормление. Если мама чувствует себя хорошо, в скором времени ее переводят в палату послеродового отделения. Новорожденный при этом может быть рядом с ней или, по желанию мамы, быть под присмотром детской медицинской сестры послеродового отделения.

    Послеродовое восстановление


    После оперативного родоразрешения мама и малыш остаются в стационаре на 5 дней, в течение которых за их состоянием наблюдают акушеры-гинекологи и неонатологи.

    Палаты послеродового стационара оборудованы функциональными кроватями, кювезом для малыша, комфортабельным креслом для кормления, пеленальным столиком, собственным санузлом, столом, стульями, телевизором и чайником.

    В рамках программы «Роды» предоставляется весь необходимый мягкий инвентарь от одежды для малыша до влажных салфеток, подгузников, прокладок и одноразовых трусиков. В отделении есть детская молочная смесь нескольких видов, бутылочки, механические и автоматические молокоотсосы.

    Медицинские сестры и акушерки в первые дни после операции всегда помогут маме переодеться, покормить малыша, ответят на вопросы по грудному вскармливанию, подскажут и направят. Ежедневно осуществляется утренний и вечерний обход, медицинские сестры обучают мам и пап ухаживать за малышом, обрабатывать пупочек, отвечают на все вопросы.

    Рядом с каждой кроватью имеется кнопка вызова медицинского персонала, который приходит в палату по первому зову.

    В отделении организовано 5-разовое питание, составленное в соответствии с послеопреационной диетой и диетой кормящей мамы. Вкусно, полезно и сытно.

    Зрение и беременность: частные вопросы

    Можно ли самостоятельно рожать женщине с плохим зрением?

    Этот вопрос волнует многих будущих мам, страдающих, как правило, миопией, реже такими заболеваниями глаз, как астигматизм, дальнозоркость, врожденная катаракта, а так же перенесших операции на глазах – склеропластику, операции по поводу косоглазия, лазерную коррекцию зрения. Безусловно, существуют и противопоказания и ограничения к естественным родам по состоянию глаз, но большинство из них являются временными.

    Миопия высокой степени и естественные роды

    В акушерстве с давних времен существует мнение, что миопия высокой степени (более -6,0 диоптрий) является показанием к кесаревому сечению.

    Однако современная практика показывает, что роды через естественные родовые пути возможны при данной патологии.

    Миопия, сама по себе, пусть даже высокой степени не может быть ограничением, и, тем более, противопоказанием к родоразрешению через естественные родовые пути. Определяющим фактором, способным повлиять на принятие решения о родоразрешении является состояние сетчатки. Важно знать, что степень близорукости при угрозе развития осложнений со стороны сетчатки значения не имеет. По данным литературы и из личного опыта, наиболее часто дистрофические изменения, и разрывы сетчатки встречаются при средней степени близорукости от 3 до 6 диоптрий.

    Что происходит при близорукости?

    Дело в том, что при близорукости зачастую выявляются изменения анатомии и физиологии органа зрения: длина глаза увеличена, по сравнению с нормой, в результате чего происходит растяжение оболочек глаза и истончение сетчатой оболочки (сетчатки) на периферии. Снижение кровообращения глаза приводит к понижению доставки кислорода и питательных веществ к сетчатке, что является причиной различных периферических дистрофий сетчатки (ПВХРД).

    ПВХРД. В чем опасность?

    Самой опасной формой периферических дистрофий сетчатки являются разрывы, решетчатая дистрофия, ретиношизис, смешанные формы дистрофий. У пациентов с разрывами сетчатки имеется риск возникновения одного из самых тяжелых офтальмологических заболеваний – отслоения сетчатки. Учитывая вышесказанное, уже на этапе планирования беременности, желательно начать наблюдаться у офтальмолога.

    Естественные роды или кесарево сечение?

    Существуют общепринятые показания и противопоказания относительно состояния глаз и процесса родоразрешения.

    Роды через естественные родовые пути возможны в следующих ситуациях:

    • Отсутствие патологических изменений на глазном дне.
    • Наличие дистрофических изменений (ПВХРД), не подлежащих отграничению с помощью профилактической лазерной коагуляции сетчатки, в случае стабильной картины глазного дна за период беременности.

    Абсолютные показания к родоразрешению хирургическим путем:

    • Отслойка сетчатки во время настоящих родов.
    • Отслойка сетчатки, диагностированная и прооперированная на 30–40-й неделе беременности.
    • Ранее оперированная отслойка сетчатки на единственном видящем глазу.

    Оносительные показания к родоразрешению путем операции кесарево сечение:

    • Обширные зоны ПВХРД с наличием витреоретинальных тракций.
    • Отслойка сетчатки в анамнезе.

    Данные противопоказания считаются относительным, потому что при своевременном обращении к витреоретинологу, возможно проведение отграничивающей лазерной коагуляции сетчатки, и, соответственно, исключение риска возможных осложнений.

    Какое обследование проходить беременным?

    Безусловно, все начинается с базовых процедур – это проверка остроты зрения, авторефрактометрия (определение преломляющей способности глаза), измерение внутриглазного давления, биомикроскопия ( осмотр переднего отрезка глаза с помощью специального биомикроскопа – щелевой лампы). Обязательным видом офтальмологического обследования во время беременности является осмотр глазного дна, который проводится через широкий зрачок, так как только в таком состоянии возможен осмотр периферии сетчатки, где, как правило, и возникают опасные изменения.

    Как избежать возможных осложнений?

    При наличии истончений или разрывов сетчатки обязательна профилактическая лазерная коагуляция сетчатки, позволяющая отграничить их. После своевременного проведения лазерной коагуляции сетчатки, а она проводится до 30й недели беременности, можно совершенно спокойно рожать общепринятым способом, не переживая за свое зрение!

    Что еще важно знать о зрении во время беременности?

    Помимо миопии, существуют и другие заболевания глаз.

    Как показывает практика, осмотр офтальмолога назначается в основном беременным с миопией (близорукостью) преимущественно высокой степени с целью предотвращения осложнений со стороны сетчатки (отслойка, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело) во время родов. Следует отметить, что истончения сетчатки возникают не только у близоруких, но и у людей с нарушениями гемодинамики, реже — с дальнозоркостью, а также у людей с нормальным зрением, но несколько реже, чем у миопов.

    Поэтому, во время беременности женщина, не зависимо от наличия проблем со зрением, должна посетить офтальмолога не менее 3-х раз — в начале беременности, в середине и в конце.

    Своевременные осмотры у офтальмолога позволят сохранить зрение надолго!

    Смотрите также:

    Кесарево сечение (ж-л «My Baby», №3, 2010, консультирует акушер-гинеколог Тимофеева О.В.)

    Когда возникает вопрос о выборе между операцией кесарево сечение или проведением родов через естественные родовые пути, врачи всегда взвешивают возможный риск от операции с риском осложнений, которые могут возникнуть в родах именно у данной пациентки.

    Показания к проведению этой операции могут быть и со стороны матери, когда в силу того или иного заболевания роды представляют угрозу для ее здоровья и жизни, и со стороны плода, когда родовой акт для него является повышенной нагрузкой, которая чревата появлением состояний, угрожающих жизни или приводящих к родовому травматизму. Часто показания бывают как со стороны матери, так и со стороны плода, и четко разделить их не представляется возможным.

    Также следует отметить, что показания бывают абсолютными, т. е. когда роды через естественные родовые пути невозможны, и относительными, когда возможно рождение доношенного ребенка через естественные родовые пути, но имеется опасность прежде всего для плода.

    Термин относительные показания является условным, так как невозможно четко разделить абсолютные и относительные показания. Целесообразно заменить прежние термины на показания к кесареву сечению, определенные во время беременности, и возникшие в родах.

    Последние годы в структуре показаний к операции кесарево сечение произошли значительные изменения. Например, ранее тазовое предлежание плода относили к вариантам нормы. В настоящее время оно рассматривается как патологическое, при котором роды через естественные родовые пути возможны, если отсутствуют другие осложнения беременности или соматическая патология. Также появились показания к кесареву сечению, которых ранее не было, в связи с развитием вспомогательных репродуктивных технологий и наступлением беременности после ЭКО, ИКСИ у женщин старшего репродуктивного возраста (после 35 лет).

    Кесарево сечение может быть спланировано заранее при наличии показаний. В случае если будущая мамочка уже в курсе предстоящей плановой операции, встает закономерный вопрос: как же подготовиться?

    Во-первых, следует заранее выбрать роддом, так как тактика выполнения самой операции и ведение послеоперационного периода несколько отличаются в разных клиниках. Если беременность протекает нормально и показаний для дородовой госпитализации нет, то необходимые дообследования можно пройти амбулаторно, придя на операцию непосредственно в назначенный день. Во-вторых, следует выбрать способ анестезиологического пособия — обезболивания. Наиболее широко в современной практике используется спинальная анестезия, при которой пациентка остается в сознании и может участвовать в общении с ребенком сразу после его извлечения. При данном методе обезболивания возможно раннее прикладывание ребенка к груди.

    Также положительным моментом являются минимальные требования к подготовке. При невозможности использовать спинальную анестезию применяется комбинированный эндотрахеальный наркоз (например, при травме позвоночника, выраженном сколиозе, повышенной эмоциональной возбудимости пациентки и ряде других показаний). Этот вид обезболивания требует более тщательной подготовки.

    В случае плановой операции беременная накануне принимает душ. Вечером легко ужинает и на следующий день — день операции — не принимает пищу и не пьет. Вечером и утром за 24 часа до операции назначают очистительную клизму. На ночь перед операцией дают снотворное, за час до нее делают премедикацию, непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь.

    Детишки, родившиеся путем операции кесарева сечения, нуждаются в дополнительном внимании и еще более внимательном уходе. По мнению психологов, у детей, которые сразу после родов не почувствовали материнское тепло и защиту, в большинстве случаев складываются напряженные отношения с родителями, закладывается установка на завоевание любви. В дальнейшем установка переходит во властолюбие. Человек хочет подчинить себе мир, «который его так плохо встретил». При этом, каких бы результатов человек ни достиг, он всегда не удовлетворен собственными достижениями. Если с самого начала настроить себя на грудное вскармливание, то удастся избежать очень многих проблем. Специалисты утверждают, что и эмоциональное, и психологическое развитие, и проблемы с желудочно-кишечными расстройствами и младенческой неврологией у грудничков протекают намного более гладко, чем у искусственников. Появлению молока помогает даже простое наблюдение за ребенком, забота о нем. Поэтому нужно использовать время до выписки домой для максимально полного восстановления. Ведь дома ребенку нужна полноценная мама.

    В первые сутки после кесарева сечения разрешается только пить воду с лимонным соком. На второй день уже возможен переход к куриному бульону, обезжиренным молочным продуктам без фруктовых наполнителей, морсам без сахара.

    Возвращение к нормальному рациону питания возможно после первого самостоятельного стула (на четвертые-пятые сутки). Но уже на второй день новоиспеченная мамочка может вести активный образ жизни: вставать, ходить и кормить своего малыша. Садиться маме разрешается на вторые-третьи сутки после операции. В течение семи дней после кесарева сечения (до снятия швов) процедурная медсестра ежедневно обрабатывает послеоперационный шов антисептическими растворами (например, зеленкой) и меняет повязку.

    Кожный рубец формируется примерно на седьмые сутки после операции, следовательно, уже через неделю после кесарева сечения можно совершенно спокойно принимать щадящий душ без активных трущих движений мочалкой. Вернуться к обычному режиму гигиены тела можно будет не ранее двух недель после операции.

    В случае отсутствия каких-либо осложнений после родов мамочку выписывают на пятые-седьмые сутки после оперативного родоразрешения. В заключении хочется порекомендовать: обязательно обсуждайте интересующие вас вопросы о предстоящей операции с лечащим врачом, так как в каждой клинике могут быть особенности проведения операции кесарева сечения и возможной подготовки к ней.

    И не волнуйтесь — операция обязательно пройдет успешно.

    Оксана Валерьевна Тимофеева, врач акушер-гинеколог Центра иммунологии и репродукции, г. Москва

    Кесарево сечение — проведение родов с помощью полостной операции, при который новорожденный извлекается через разрез брюшной стенки матки. Первая подобная операция была проведена в 1610 году хирургом Траутманном из Виттенберга. В России первое кесарево сечение было сделано в 1756 году И. Эразмусом.

    Раньше при операции кесарева сечения всегда применяли общий наркоз. Никто не спорил об его достоинствах и недостатках — другого выхода просто не было. Сейчас появилась альтернатива — местная анестезия. Если кесарево сечение запланировано, необходимо заранее, учитывая индивидуальные особенности организма, выбрать вид анестезии. Общий наркоз сегодня обычно делается в экстренных случаях, когда ребенка необходимо достать как можно быстрей и нет времени для применения местной анестезии.

    Независимо от вида наркоза, пока не окончится его действие, вы должны находиться под постоянным наблюдением врача. Все люди переносят наркоз поразному, и время прихода в себя тоже весьма индивидуально. Это вызывается различным действием лекарства на разные организмы, и индивидуальной реакцией на один и тот же препарат.

    Анестезия нижней части тела действует значительно дольше общего наркоза. Местная анестезия проходит, начиная с пальцев ног, постепенно отпуская все тело. Поэтому, как только сможете, начинайте интенсивно шевелить пальцами ног, сгибать ноги в коленях, поворачивать стопы и упираться ими в спинку кровати. Выполнение этих упражнений стимулирует кровообращение в ногах и препятствует образованию тромбов.

    1 страница, 2 страница



    Теги:
    цир в сми

    «Рисков при кесаревом сечении больше, чем при естественных родах». Акушер-гинеколог о патологиях

    Заведующий акушерским отделением патологии беременности 1-й городской клинической больницы Минска Сергей Пацеев проработал в этой клинике более 20 лет. Об этом докторе в интернете очень много хороших отзывов. Сергей Владимирович говорит, что сейчас их уже не читает, хотя раньше просматривал.

    — Я просто понял, что делаю то, что должен. Если все проходит хорошо: и беременность, и роды, то и читать отзывы не надо, по женщине все видно, — говорит он.

    В отделение, где он работает заведующим, поступают пациентки, у которых во время беременности возникли осложнения. Та же преэклампсия, когда поднимается артериальное давление, в моче появляется белок, отеки. Сюда же попадают беременные минчанки с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, в том числе с сахарным диабетом.

    «Гипертензия вызывает неправильную закладку сосудов плаценты»

    — Чем высокое давление может осложнить беременность?

    — Любое хроническое заболевание само по себе может ухудшать течение беременности. При этом и беременность может оказать негативное влияние на течение этой болезни. Беременность — нагрузка на женский организм, а из-за хронического заболевания организм с этой нагрузкой может не справиться.

    Заведующий акушерским отделением патологии беременности 1-й городской клинической больницы Минска Сергей Пацеев

    Фетоплацентарный комплекс закладывается на ранних сроках беременности. И от того, как заложилась плацента, зависит, как беременность будет дальше развиваться. Если говорить об артериальной гипертензии, то само ее наличие вызывает неправильную закладку сосудов плаценты. И если в начале беременности плацента справляется со своей нагрузкой, то на поздних сроках, когда ребенок становится больше, плацента не сможет обеспечить развивающегося малыша.

    — Это происходит всегда при артериальной гипертензии?

    — Изменения в сосудах при артериальной гипертензии есть всегда, вопрос в том, что если женщина готовится к беременности, то ее состояние компенсированное. А если она этого не делает, то во время беременности возникают проблемы.

    — Что помимо плаценты может измениться?

    — Артериальная гипертензия накладывает отпечаток на состояние мамы. Она может вызвать те же проблемы с мозговым кровообращением, ишемические нарушения, аритмию. Беременность дает большую нагрузку на организм, и это зачастую приводит к ухудшению состояния женщины.

    — При артериальной гипертензии принимают лекарства, которые снижают давление. Во время беременности женщины их продолжают принимать?

    — Есть препараты, которые во время беременности противопоказаны. Но есть и те, которые разрешены. Женщина должна сказать акушеру-гинекологу, что планирует беременность, и если она принимает лекарства, которые ей противопоказаны в таком состоянии, ей выпишут другие.

    — Вы работаете в роддоме больше 20 лет. За это время женщин с высоким давлением стало больше?

    — У нас в отделении от 25% до 32% пациенток имеют те или иные сердечно-сосудистые заболевания. Но это количество связано со спецификой нашего отделения и роддома в целом. Ведь именно за нашим роддомом закреплены такие пациентки. Однако их количество действительно несколько выросло. Думаю, это связано с тем, что сейчас женщины стали позже выходить замуж и позже рожать. Когда женщина беременеет, у нее уже есть багаж каких-либо хронических заболеваний.

    «При тяжелом сахарном диабете беременность противопоказана»

    — Правильно ли я понимаю, что раньше женщинам с сахарным диабетом не разрешали беременеть?

    — Нет. Сахарный диабет — это тяжелое заболевание, но беременность противопоказана, только если у женщины диабет декомпенсированный, то есть уже есть проблемы с глазами, почками, периферическим кровообращением, нестабильные сахара. В таком случае нагрузка в виде беременности может привести к непоправимым последствиям.

    — Каковы особенности ведения беременной женщины, если у нее сахарный диабет?

    — Женщин с гестационным сахарным диабетом и инсулинозависимым сахарным диабетом I типа, которые попадают к нам, наблюдают несколько по-другому, можно сказать, более тщательно.

    Они сдают больше анализов, потому что у них во время беременности может быть больше осложнений. Таких беременных чаще госпитализируют, в том числе и планово. Уже на малом сроке беременности их направляют в больницу, чтобы обследовать и выявить возможные факторы риска, чтобы научить адекватно воспринимать беременность, придерживаться диеты и контролировать уровень сахара в крови.

    Если есть показания, то ближе к сроку беременности в 12 недель женщина снова попадает в стационар и ее снова обследуют. Затем ее кладут в больницу на сроке до 22 недель, а потом и на сроке 24−26 недель беременности, потому что в это время в организме меняется регуляция углеводного обмена. Если диабет тяжелый, то беременные могут быть госпитализированы еще и ближе к 36 неделям беременности. И их опять будут обследовать.

    — Женщина почти всю беременность лежит у вас…

    — Нет, ну что вы. Это относится к тяжелым формам сахарного диабета, просто мне хочется показать, как много внимания уделяется этим женщинам. Может быть, именно поэтому у нас неплохие результаты в ведении беременных с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

    — Беременная с сахарным диабетом рожает сама или с помощью кесарева сечения?

    — Это решает консилиум, оценивая все факторы риска: состояние ребенка, его вес и расположение, наличие у мамы осложнений, связанных с экстрагенитальной патологией.

    Мы собираемся консилиумом, который практически всегда состоит из врачей разных специальностей: акушеров-гинекологов, кардиологов, эндокринологов, часто приглашаем детских неонатологов и анестезиологов. План родов составляется исходя из минимальных рисков для женщины и ребенка. Если мы видим, что в конкретной ситуации женщина может родить сама, предлагаем естественные роды. Всегда лучше, когда женщина рожает сама и все протекает естественно.

    — Но сам по себе сахарный диабет является одним из показаний для кесарева сечения?

    — Только тяжелая форма сахарного диабета.

    — А высокое давление?

    — Сама по себе артериальная гипертензия не является показанием для кесарева сечения. Но зачастую при наличии артериальной гипертензии у будущей мамы есть еще и какие-либо осложнения беременности, как минимум плацентарная недостаточность. При этом состоянии страдает плод.

    Артериальная гипертензия может вызывать преэклампсию, когда повышается давление и в моче появляется белок. В такой ситуации мы тоже делаем кесарево сечение. Однако чаще всего нам удается контролировать состояние женщины с помощью лекарств, психотерапии — и в этом случае показаний для кесарева сечения нет.

    — Получается, если у женщины сахарный диабет или артериальная гипертензия, ей важно планировать беременность.

    — Безусловно, наличие хронических заболеваний у женщины — это повод перед беременностью обратиться к специалистам, оценить состояние здоровья и провести снижающие риски мероприятия. Кстати, такие мероприятия, как «Марафон женского здоровья — 2019», позволяют многим парам, планирующим беременность, несколько иначе взглянуть на свое здоровье и образ жизни.

    «Рисков при кесаревом сечении намного больше, чем при естественных родах»

    — Почему-то у нас женщины очень свободно относятся к возможности сделать кесарево сечение. Но это операция, у которой есть свои риски как для мамы, так и для ребенка. Причем как во время самой операции, так и после нее, например, гнойно-воспалительные заболевания, спаечная болезнь, бесплодие. А ведь пара может планировать иметь несколько детей… Эти моменты тоже нужно учитывать.

    — Так что является абсолютным показанием к кесареву сечению?

    — Мы разделяем показания к выполнению кесарева сечения на абсолютные и относительные. Допустим, если у мамы настолько узкий таз, что ребеночек не сможет пройти через родовые пути, если есть опухоли или костные изменения, препятствующие рождению ребенка, если ребенок лежит поперечно, — это абсолютные показания к кесареву сечению. Также таким показанием является предлежание плаценты, когда она перекрывает выход из матки и раскрытие шейки матки может спровоцировать кровотечение.

    Есть относительные показания к кесареву сечению. Это значит, что при определенных условиях женщина может родить сама. Например, если у нее раньше было кесарево сечение, но мы ее обследовали и видим, что она может родить. Но вы должны понимать, что в этом случае, как и в других, мы не выступаем за роды любой ценой через естественные родовые пути. Если у женщины рубец на матке и мы видим, что в родах есть отклонения от нормального течения, то предлагаем кесарево сечение.

    — То есть установки, что преимущественно должны быть естественные роды, у нас нет?

    — Приказа, чтобы все рожали через естественные родовые пути любой ценой, нет. И нет того, что мы любой ценой должны уменьшить количество кесаревых сечений. Мы всегда пытаемся минимизировать риски для мамы и ребенка.

    — Какой процент женщин в вашем роддоме рожают сами?

    — За счет того, что у нас в роддоме находится городской центр экстрагенитальной патологии, количество кесаревых сечений у нас больше, чем в других роддомах: может доходить и до 30%. Но у нас рожают, на самом деле, достаточно тяжелые в плане состояния здоровья пациентки.

    — Сейчас после кесарева сечения маму с ребенком выписывают через пять дней. Мало кто думает о негативных последствиях этой операции, скорее — о том, что они могут быть во время естественных родов.

    — Есть страны, где кесарево сечение делают по желанию женщины. Беларусь не относится к этим странам. У нас протоколами определены показания для этой операции, мы стараемся соотносить все возможные риски. И рисков при кесаревом сечении намного больше, чем при естественных родах. Это риски и во время операции, и после родов, чаще возникают кровотечения, воспалительные процессы.

    — Крупный ребенок считается показанием для кесарева сечения?

    — Крупный плод — относительное показание для кесарева сечения. Бывает так, что плод крупный, но у женщины емкий, то есть вместительный таз. Такие женщины, несмотря на крупный плод, рожают сами, причем даже без родового травматизма. Но если приходит худенькая женщина с узким тазом, то она чаще всего не может сама родить крупного ребенка.

    — Сейчас пациентки стали более капризные, чем 20 лет назад?

    — Раньше не было возможности найти любую информацию в интернете. Интернет — в данном конкретном случае это и благо, и зло. Почему зло? Во-первых, пациентки не всегда понимают, насколько информация о болезни или осложнении беременности, которую они нашли, соотносится с их конкретным случаем, но очень часто переносят ее на себя.

    Во-вторых, пациентки ориентируются на отзывы других: «Раз я прочла, что там плохо, значит, там плохо». Однако ни одна женщина не напишет, что во время родов не выполняла и отказывалась от рекомендаций медиков. А если случается какое-то ЧП, то обязательно виноваты врачи. Начитавшись негатива, многие приходят на роды не с позитивным настроем, а с багажом недоверия и сомнений.

    — И как вы с ними работаете?

    — У нас все больше и больше времени уходит на то, чтобы переломить какие-то негативные ожидания. Мы объясняем, рассказываем, переубеждаем, но иногда это сделать очень тяжело.

    Смотрите также

    Абсолютные и относительные показания к кесареву сечению — Акушерская травма — Акушерский семинар

    Принято различать абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Бывшая операция кесарева сечения, согласно современным установкам, рассматривается как относительное показание к повторному кесареву сечению. Конечно, подобное суждение является чисто формальным. Как показывает опыт, в ряде случаев крайне трудно провести границу между абсолютными и относительными показаниями к кесареву сечению.

    В частности, мы в своей практической деятельности относимся в высшей степени настороженно к таким факторам, как:

    1. заживление вторичным натяжением кожного рубца после бывшей операции кесарева сечения,
    2. фиксация рубца матки к передней брюшной стенке,
    3. растяжение и боли в области рубца во время родов.

    Наличие подобного рода факторов мы расцениваем как противопоказание к консервативному ведению родов. У нашей роженицы кесарево сечение было показано уже в конце беременности, еще до начала родовых схваток.

    Но обратимся к состоянию нашей роженицы и тактике ведения родов дежурным врачом. Общее состояние роженицы продолжает быть удовлетворительным. Однако не подлежит сомнению, что акушерская ситуация довольно сложная и акушер не может гарантировать рождения живого плода через естественные родовые пути.

    Женская консультация не поставила беременную в известность о возможных осложнениях в родах, не разъяснила ей, что, возможно, окажется необходимым кесарево сечение. Поэтому надо выявить отношение роженицы к оперативному родоразрешению. Во время беседы с ней выяснилось, что она протестует против кесарева сечения и настаивает на родоразрешении через естественные родовые пути хотя бы ценой жизни плода.

    Смотрите – Частный случай – Н-ая, 30 лет

    18/III, 21 час. Состояние роженицы через 2 часа после поступления в родильный дом продолжает оставаться удовлетворительным. Жалоб нет. Схватки средней силы через 5—6 минут, по 40—50 секунд. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Воды не отходили. Роженица применяет приемы обезболивания, с которыми ее познакомил врач.

    19/III, 8 часов 25 минут. Ночью роженица спала с перерывами. Схватки с 7 часов стали более интенсивными и эффективными. Головка прижата ко входу в таз. Признак Вастена — Генкеля отрицательный. Отошли светлые воды в умеренном количестве. Сердцебиение плода ритмичное, 115 ударов в минуту.

    Как же объяснил акушер появившиеся угрожающие симптомы внутриутробной асфиксии плода? Можно ли, в частности, отхождением вод объяснить урежение сердцебиения плода?

    Да, отхождением околоплодных вод можно объяснить отмеченное выше урежение сердцебиения плода. В связи с падением внутриматочного давления наступают более интенсивные сокращения матки и она сравнительно плотно обхватывает плод. Такого рода механизм может нарушить плацентарное кровообращение, а также гемодинамику плода и привести к временному или стойкому кислородному голоданию.


    «Акушерский семинар», К.Н.Жмакин, Ф.А.Сыроватко

    Популярные статьи раздела

    Кесарево сечение — Показания — Классификация

    Кесарево сечение — это родоразрешение через хирургический разрез брюшной полости и матки.

    В западных странах частота кесарева сечения быстро увеличилась за последнее десятилетие. Причина этого многофакторная, но отчасти связана с увеличением числа судебно-медицинских дел, а также с более широким доступом к медицинскому обслуживанию, необходимому оборудованию и экспертным знаниям.

    В этой статье мы рассмотрим классификацию кесарева сечения, его показания и схему оперативного вмешательства.

    Классификация

    Кесарево сечение можно разделить на «плановое» и «неотложное».

    Экстренное кесарево сечение можно разделить на три категории в зависимости от их срочности. Это необходимо для того, чтобы дети рождались своевременно в соответствии с потребностями их самих или их матери.

    Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендует, чтобы при вызове отделения категории 1 ребенок родился в течение 30 минут (хотя в некоторых отделениях ожидается 20 минут).Для разделов Категории 2 не существует общепринятого времени, но обычные стандарты аудита составляют от 60 до 75 минут.

    Экстренное кесарево сечение чаще всего применяется при отсутствии прогресса в родах или при подозрении / подтвержденном компромиссе плода.

    Категория Описание
    1 Непосредственная угроза жизни женщины или плода
    2 Компромисс со стороны матери или плода, не представляющий непосредственной угрозы для жизни
    3 Нет компромисса со стороны матери или плода, но необходимы ранние роды
    4 Факультативный — доставка в соответствии с требованиями женщины или персонала

    Показания

    Плановое или «плановое» кесарево сечение выполняется по разным показаниям.Ниже перечислены наиболее распространенные, но это не исчерпывающий список:

    • Тазовое предлежание (в сроке) — запланированное кесарево сечение при тазовом предлежании в срок значительно увеличилось со времени «исследования тазового предлежания в срок» [Lancet, 2000].
    • Другие неправильные представления — например, неустойчивая ложь (предлежание, которое колеблется от косого, головного, поперечного и т. д.), поперечного или косого положения.
    • Двойная беременность — когда первая двойня не имеет головного предлежания.
    • Состояние здоровья матери (например, кардиомиопатия), при котором роды могут быть опасны для матери.
    • Компромисс плода (например, ограничение роста на ранней стадии и / или аномальные допплеры плода) — считается, что плод не справится с родами.
    • Трансмиссивное заболевание (например, плохо контролируемый ВИЧ).
    • Первичный генитальный герпес (вирус простого герпеса) в третьем триместре — так как не было времени для выработки и передачи материнских антител к ВПГ, чтобы проникнуть через плаценту и защитить ребенка.
    • Placenta praevia — «Низкорасположенная плацента», где плацента покрывает или достигает внутреннего зева шейки матки.
    • Сахарный диабет матери, у ребенка масса плода превышает 4,5 кг.
    • Предыдущая большая дистоция плеча.
    • Предыдущий 3 rd /4 th Разрыв промежности, при котором у пациента наблюдаются симптомы — после обсуждения с пациентом и соответствующей оценки.
    • Запрос матери — охватывает множество причин, от предыдущих травматических родов до «материнского выбора».Это решение принимается после мультидисциплинарного подхода, включая консультацию акушерки-специалиста.

    Элективное кесарево сечение обычно планируют после 39 недель беременности, чтобы уменьшить респираторный дистресс у новорожденных, известный как преходящее тахипноэ у новорожденных.

    Для тех, у кого необходимо ускорить роды до 39 недель беременности, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов матери. Это стимулирует выработку сурфактанта в легких плода.

    Рис. 1. Различные типы предлежания. Язвенное предлежание при родах является показанием для кесарева сечения. [/ Caption]

    Театральная процедура

    Предоперационная

    Перед кесаревым сечением необходимо выполнить ряд основных шагов:

    • Следует сдать полный анализ крови (FBC) и группу и сохранить (G&S).
      • Средняя кровопотеря при кесаревом сечении составляет примерно 500–1000 мл, в зависимости от многих факторов, особенно от срочности операции.
    • Следует назначить антагонист h3-рецептора

    • — например, Ранитидин +/- метоклопрамид (противорвотное средство, ускоряющее опорожнение желудка).
      • Беременные женщины, которым проводят кесарево сечение, подвергаются риску развития синдрома Мендельсона (аспирация желудочного содержимого в легкие), приводящего к химическому пневмониту. Это происходит из-за давления беременной матки на содержимое желудка.
    • Оценка риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) должна быть рассчитана для каждой женщины.
      • Антитромбоэмболические чулки +/- низкомолекулярный гепарин следует назначать при необходимости.

    Анестезия

    Большинство операций кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией — обычно это эпидуральная или спинномозговая анестезия.

    Иногда требуется общий наркоз. Это может быть из-за противопоказаний матери к регионарной анестезии, неспособности региональной анестезии достичь требуемого блока или, что более часто, из-за опасений по поводу благополучия плода и необходимости как можно скорее ускорить роды (часто в случае разделов Категории 1). .

    Рис. 2. Эпидуральная анестезия часто используется при плановом кесаревом сечении. [/ caption]

    Порядок действий

    Женщина располагается с боковым наклоном влево 15 ° — для снижения риска гипотонии в положении лежа на спине из-за аортокавальной компрессии.

    Постоянный катетер Фолея вводится, когда анестетик готов, чтобы опорожнить мочевой пузырь и снизить риск повреждения мочевого пузыря во время процедуры.

    Затем кожа обрабатывается с помощью раствора антисептика, и антибиотики вводятся непосредственно перед разрезом «нож к коже».

    Есть несколько способов выполнить кесарево сечение, но ниже приводится стандартная техника:

    • Кожный разрез обычно делается либо с помощью Pfannenstiel, либо Joel-Cohen — оба являются поперечными разрезами кожи нижней части живота.
    • Острое или тупое рассечение брюшной полости производится в несколько слоев:
      • Кожа,
      • Фасция Кампера (поверхностный жировой слой подкожной клетчатки)
      • Фасция Скарпы (глубокий перепончатый слой подкожной клетчатки)
      • Влагалище прямой мышцы живота (передние и задние листья латерально, сливаются медиально)
      • Прямая мышца,
      • Брюшина брюшная (париетальная)
      • показывает беременную матку.
    • Затем надрезают висцеральную брюшину, покрывающую нижний сегмент матки, и толкают вниз, чтобы отразить мочевой пузырь, который втягивается ретрактором Дуайена.
    • Разрез матки производят на нижнем сегменте матки ниже линии отражения брюшины. Это поперечный криволинейный разрез, расширенный цифровым способом. Затем ребенок рождается в головной / тазовый отдел с давлением на дно матки со стороны ассистента.
      • Разрез Де Ли (нижний вертикальный) может потребоваться, если нижний разрез матки сформирован плохо (редко).
    • Окситоцин 5 МЕ вводится внутривенно анестезиологом, чтобы помочь доставке плаценты путем контролируемого тракции хирурга за пуповину.
    • Полость матки опорожняется, затем закрывается двумя слоями. Затем закрывается оболочка прямой мышцы живота, а затем кожа (либо непрерывными / узловыми швами, либо скобами).

    Послеоперационный

    После кесарева сечения наблюдения регистрируются в таблице раннего предупреждения и отслеживаются лохии (на каждую вагинальную кровопотерю после родов).

    Для ускорения выздоровления рекомендуется ранняя мобилизация, прием пищи и питья и удаление катетера.

    [старт-клиника]

    Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

    У женщин, перенесших одно кесарево сечение, при любых последующих беременностях следует проконсультироваться относительно риска вагинальных родов:

    • Запланированный VBAC связан с одним из 200 (0,5%) риском разрыва маточного рубца.
    • Риск перинатальной смерти низок и сопоставим с риском роженицы первого ребенка.
    • Существует небольшой повышенный риск возникновения предлежания плаценты +/- приращение при будущих беременностях и спаек таза.
    • Успешность плановой VBAC составляет 72–75%, однако она достигает 85–90% у женщин, которые ранее перенесли роды через естественные родовые пути.
    • Все женщины, которым проводится VBAC, должны иметь постоянный электронный мониторинг плода во время родов, поскольку изменение частоты сердечных сокращений плода может быть первым признаком надвигающегося разрыва рубца.
    • Риск разрыва рубца выше при родах, усиленных или вызванных простагландинами или окситоцином.

    [окончание клинической]

    Осложнения

    Первичное кесарево сечение снижает риск травм промежности и боли, недержания мочи и анального канала, выпадения матки и влагалища, поздних мертворождений и ранних неонатальных инфекций (по сравнению с вагинальными родами).

    Однако это связано с немедленными, промежуточными и поздними осложнениями, которые перечислены ниже:

    Этап Осложнения
    Немедленно
    • Послеродовое кровотечение (> 1000 мл)
    • Гематома раны (увеличивается у пациентов с большим ИМТ / диабетом / иммуносупрессией)
    • Кровоизлияние в брюшную полость
    • Травма мочевого пузыря / кишечника (чаще встречается у пациентов, перенесших ранее абдоминальные операции)
    • Неонатальный:
      • преходящее тахипноэ новорожденного
      • разрывы плода (риск 1-2%, выше при предыдущем разрыве мембраны)
    Промежуточный
    • Заражение:
      • Инфекция мочевыводящих путей
      • эндометрит
      • респираторный (повышенный риск при использовании общей анестезии)
    • Венозная тромбоэмболия
    Поздно
    • Травма мочевыводящих путей (свищ)
    • Субфертильность (есть задержка зачатия по сравнению с женщинами, родившимися естественным путем)
    • Сожаление и другие негативные психологические последствия
    • Разрыв / растяжение рубца при следующих родах (VBAC)
    • Предлежание плаценты / срастание
    • Кесарево сечение, рубец, внематочная беременность

    Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

    Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в США, родила путем кесарева сечения.Кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или в некоторых случаях обоих. Однако быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. Различия в частоте первородящих, доношенных, одиночных и вершинных родов с помощью кесарева сечения также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Наиболее частые показания для первичного кесарева сечения включают, в порядке частоты, дистоцию родов, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода.Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих, а также других показаний. Например, может возникнуть необходимость пересмотреть определение трудовой дистоции, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Кроме того, может иметь значение улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода. Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и родовспоможение, снижает частоту кесарева сечения.Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, — другие из нескольких примеров вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

    Общие сведения

    В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в США, рожала путем кесарева сечения 1. Несмотря на то, что частота первичных и тотальных кесарева сечения в последнее время стабилизировалась, с 1996 года частота кесарева сечения резко увеличилась к 2011 г. Рисунок 1.Хотя в некоторых случаях кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или того и другого, быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения без признаков сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную обеспокоенность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. 2. Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

    Уравновешивание рисков и выгод

    Роды по самой своей природе несут потенциальные риски для женщины и ее ребенка, независимо от пути родов. Национальные институты здравоохранения в последние годы заказали отчеты, основанные на фактах, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов 3 Таблица 1. При определенных клинических состояниях, таких как предлежание плаценты или разрыв матки, кесарево сечение признано наиболее безопасным. маршрут доставки. Однако для большинства беременностей с низким уровнем риска кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем роды через естественные родовые пути 4 Таблица 1.

    Трудно изолировать заболеваемость, вызванную конкретным способом доставки. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родоразрешению женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или планового вагинального родоразрешения, хотя в обеих группах лечения наблюдалось перекрестное соединение 5. В этом исследовании через 3 месяца. При последующем наблюдении женщины с большей вероятностью имели недержание мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных вагинальных родов.Однако эта разница больше не была значимой через 2 года наблюдения. 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования у него не было возможности рассматривать другие показатели материнской заболеваемости.

    Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний, определяемых как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, анестезиологические осложнения, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия, серьезная инфекция, разрыв раны или гематома в больнице — увеличивалась в три раза при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота патологий плаценты, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, с 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более предшествующих кесарева сечения. Кроме того, увеличивающееся количество предшествующих операций кесарева сечения связано с болезненностью предлежания плаценты: после трех кесарева сечения риск того, что предлежание плаценты будет осложнено срастанием плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но также увеличивает риск неблагоприятных исходов новорожденных, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смерть 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности , последующие эффекты еще больше из-за риска повторного кесарева сечения при будущих беременностях 11.

    Показания для первичного кесарева сечения

    В разных штатах уровень общего кесарева сечения сильно варьируется в Соединенных Штатах, начиная от низкого от 23% до почти 40% Рисунок 2.Различия в частоте родов, рожденных первородящими после одиночного кесарева сечения, указывает на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Также существуют значительные различия на уровне больниц. Исследования показали 10-кратную вариацию частоты родов с помощью кесарева сечения в больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратную вариацию среди женщин из группы низкого риска, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, в которых есть оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью учитывают временное увеличение частоты кесарева сечения или его региональные вариации 13 14 15.Эти данные свидетельствуют о том, что другие потенциально изменяемые факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению показателей кесарева сечения.

    Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 года наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения в порядке их частоты были родовая дистоция, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода. 3 16.На остановку родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода приходилось более половины всех первичных кесарева сечения в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний. Например, может возникнуть необходимость пересмотреть определение дистоции при родах, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем тому, чему учили исторически. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как постоянная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

    Вопросы и ответы по клиническому ведению

    Каково подходящее определение ненормально прогрессирующего первого периода родов?

    Определение аномального первого периода родов

    Первый период родов исторически разделен на латентную фазу и активную фазу на основании работ Фридмана в 1950-х годах и позже.Латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основе порога 95-го процентиля исторически латентная фаза определялась как продолжительная, когда она превышала 20 часов у первородящих женщин и 14 часов у повторнородящих женщин. 18. Активная фаза родов определяется как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

    Нарушения родов в активной фазе могут быть классифицированы как продолжительные (более медленное течение, чем обычно) или как купирующие (полное прекращение развития).Основываясь на работе Фридмана, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было расширение шейки матки в активной фазе менее 1,2 см / ч для первородящих женщин и менее 1,5 см / ч для повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определялась как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов или более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытия шейки матки не менее 4 см.

    Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального прогресса в труде 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, продолжительность родов была проанализирована у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноэлементный макушный плод вагинально и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно ниже, чем стандартная скорость, полученная из работы Фридмана, и варьировалась от 0,5 см / ч до 0,7 см / ч для первородящих женщин и от 0,5 см / ч до 1,3 см / ч для повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более позднем расширении рождаемости роды протекали быстрее) Таблица 2.

    Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рис. 4. Во-первых, с 4–6 см у нерожавших и повторнородящих женщин расширение расширялось практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описывалось. При длине более 6 см повторнородящие женщины расширялись быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. Е. Активная фаза) часто начинался не раньше, чем на 6 см. Данные Консорциума по безопасным родам напрямую не касаются оптимальной продолжительности диагностики продления активной фазы или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до 6 см дилатации.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны информировать основанное на фактах управление трудом.

    Как следует контролировать аномально прогрессирующие роды на первом этапе?

    Ведение аномальных родов на первом этапе

    Хотя стратегии управления родами, основанные на недавней информации Консорциума по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое представление о том, как можно оптимизировать лечение аномальных родов на первом этапе, можно вывести из предыдущих исследования.

    Определения длительной латентной фазы по-прежнему основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За некоторыми исключениями, остальные либо прекратят заражение, либо после амниотомии или окситоцина (или того и другого) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих). женщины) не должно быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

    Когда первый период родов затягивается или прекращается, обычно рекомендуется окситоцин. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность увеличения окситоцина при затягивании или остановке родов. Проспективное исследование прогресса родов у 220 первородящих женщин и 99 повторнородящих женщин, которые спонтанно вступили в роды, оценило пользу от продления увеличения окситоцина на дополнительные 4 часа (в общей сложности на 8 часов) у пациентов с расширением по крайней мере на 3 см и имели неудовлетворительный прогресс (либо замедление, либо остановка) после начального 4-часового периода увеличения 21.Исследователи обнаружили, что из женщин, которые получали как минимум 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одной из них не было новорожденных с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин период 8 часов увеличения привел к Частота кесарева сечения 18% и отсутствие случаев родовой травмы или асфиксии, тогда как если бы период увеличения был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы вдвое выше, учитывая количество женщин, которые не достигли значительного прогресса в 4 часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

    Исследование более 500 женщин показало, что увеличение минимального периода увеличения окситоцина для остановки активной фазы с 2 часов до по крайней мере, 4 часа позволяли большинству женщин, у которых не было прогресса на 2-часовой отметке, роды естественным путем без неблагоприятного воздействия на исход новорожденных 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как 1 см или менее прогрессирования родов в течение 2 часов у женщин, которые вступили в роды спонтанно и были расширены как минимум на 4 см на момент постановки диагноза остановки.Частота вагинальных родов у женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 2 часа увеличения окситоцина, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших. Для женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа окситоцина (и у которых окситоцин был продолжен по решению врача), частота родов через естественные родовые пути составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у первородящих. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 женщины, которой было проведено проспективное лечение 23.Дополнительное исследование с участием 1014 женщин, проведенное разными авторами, продемонстрировало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или искусственными родами приведет к значительному увеличению доли женщин, достигающих вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что длительная первая стадия. родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь требует дальнейшего выяснения, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения 25.

    С учетом этих данных, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки на 6 см следует рассматривать как порог активная фаза у большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см расширения не следует применять стандарты прогресса активной фазы. Таблица 3. Кроме того, следует отложить кесарево сечение для остановки активной фазы в первом периоде родов. для женщин с расширением 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не наблюдается прогрессирование, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при недостаточной активности матки и без изменений шейки матки. Таблица 3 22.

    Определение остановки родов на первой стадии

    Самопроизвольные роды: расширение более или равное 6 см с разрывом мембраны и одно из следующего:

    • 4 часа или более адекватных схваток (например, более 200 Аппараты Монтевидео)

    • Неадекватные схватки в течение 6 часов и более без изменений шейки матки

    Каково подходящее определение аномальных родов на втором этапе?

    Второй период родов начинается, когда шейка матки полностью раскрывается, и заканчивается рождением новорожденного.Было показано, что паритет, отсроченное проталкивание, использование эпидуральной анальгезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и стоянка плода при полной дилатации влияют на продолжительность второго периода родов 26. Кроме того, важно, учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и 95-й процентиль. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второй стадии отличалась на 30 минут, 95-й перцентильный порог был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анальгезию, чем у тех, кто не делал 20.

    Определение подходящей продолжительности второго этапа непросто, поскольку оно включает рассмотрение множественных краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них являются конкурирующими. Несколько исследователей изучали взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно составлять «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от первородящих женщин, неблагоприятные исходы новорожденных, как правило, не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода с участием 4126 первородящих женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода, который в некоторых случаях был 5 часов и более: 5-минутный балл по шкале Апгар менее 4, pH пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогичным образом, при вторичном анализе 1862 женщины участвовали в испытании раннего и отсроченного толкания, более длительная продолжительность активного толчка не была связана с неблагоприятными неонатальными исходами, даже у женщин, которые толкались более 3 часов 28.Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15759 первородящих женщин, даже в группе женщин, у которых второй период прогрессировал более 4 часов 29.

    Продолжительность второго периода родов и его связь с неонатальными исходами были менее значительными. учился у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутного балла по шкале Апгар менее 7, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупность неонатальной заболеваемости были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты при продолжительности второго периода более 2 часов 31.

    Более длительная продолжительность второго периода родов связана с неблагоприятными исходами для матери, такими как более высокая частота родов. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, за каждый час второй стадии вероятность самопроизвольных родов через естественные родовые пути постепенно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового или более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают самопроизвольно, тогда как до 30–50% могут потребоваться оперативные роды для естественных родов в период беременности. Текущий второй этап порога труда 30.

    Таким образом, в литературе утверждается, что для женщин более длительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Однако это увеличение риска может быть не полностью связано с продолжительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями и вмешательствами поставщика медицинских услуг в ответ на нее (например, оперативные роды и связанные с ними риски травмы промежности) 32. При наличии соответствующих Однако при мониторинге абсолютные риски неблагоприятных последствий для плода и новорожденного, связанные с увеличением продолжительности второй стадии, в худшем случае оказываются низкими и возрастающими.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, о котором говорилось ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при родах повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов был низким (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивался даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмы. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность времени, проведенного во втором периоде родов, по истечении которого всем женщинам следует перенести оперативные роды, не была определена.Подобно первому периоду родов, продолжительный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но является ли эта связь причинной, неясно (т. Е. Развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения.

    Как следует управлять ненормально развивающимися второстепенными родами?

    Учитывая доступную литературу, перед диагностикой остановки родов на втором этапе и, если позволяют состояние матери и плода, следует разрешить как минимум 2 часа толчков у повторнородящих женщин и не менее 3 часов у первородящих женщин Таблица 3 .Более длительные сроки могут быть подходящими на индивидуальной основе (например, с использованием эпидуральной анальгезии или при неправильном положении плода) при условии документирования прогресса Таблица 3. Например, недавний документ Национального института здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер предложил выделить один дополнительный час на установку эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин можно использовать для диагностики остановки второй стадии, хотя в этом документе не уточняется между временем проталкивания или общей второй стадией 33. .

    Какие другие управленческие подходы могут уменьшить количество случаев кесарева сечения во втором периоде родов?

    В дополнение к более продолжительному ведению второй стадии, две другие практики могут потенциально снизить количество кесарева сечения на второй стадии: 1) оперативные роды через естественные родовые пути и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

    Оперативные вагинальные роды

    В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, количество оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилось за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение результатов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированного кесарева сечения не показывает разницы в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В большом ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуум-экстракцией, существенно не отличалась от таковой, связанной с применением щипцов (отношение шансов [OR], 1,2; 95% доверительный интервал [CI], 0,7–2,2), либо кесарево сечение (OR, 0,9; 95% ДИ, 0,6–1,4) 35. В более недавнем исследовании вагинальные роды с применением щипцов были связаны со снижением риска комбинированного исхода судорог, внутрижелудочкового или субдурального кровоизлияния по сравнению с либо вагинальные роды с использованием вакуума (ИЛИ, 0.60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесарева сечения (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

    Менее 3% женщин, у которых была оперативная вагинальная операция была предпринята попытка родоразрешения путем кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативных родов через естественные родовые пути из средней части таза (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из поперечного положения затылка или заднего положения затылка с ротацией являются разумные в отдельных случаях 38, эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и с большей вероятностью потерпят неудачу, чем оперативные родоразрешения с низким (+2 или выше) или выходным (скальп виден во входе).Выполнение процедур нижнего или нижнего отделения у плодов, не считающихся макросомными, может безопасно снизить риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, прошедших соответствующую подготовку по применению щипцов и вакуумных родов, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходивших обучение, не чувствовали себя компетентными для проведения родоразрешения с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-ординаторов проведению оперативных родов через естественные родовые пути и использование моделирования для переподготовки и постоянного поддержания практики вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует рассматривать как безопасную и приемлемую альтернативу кесаревому сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными родами через естественные родовые пути. Таблица 3.

    Ручное вращение затылочной кости плода

    Задняя и поперечная позиции затылка связаны с увеличением числа случаев кесарева сечения и неонатальных осложнений 41 42 .Исторически сложилось так, что ротация щипцами затылка плода от заднего или поперечного затылка была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя и по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из употребления и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативный подход — это ручное вращение затылка плода, которое было связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43 44 45.Например, в небольшом проспективном исследовании с участием 61 женщины, у тех, кому было предложено испытание ручной ротации, частота кесарева сечения была ниже (0%) по сравнению с теми, у кого ротация выполнялась без ручного вращения (23%, P = 0,001) 46. В крупном ретроспективном когортном исследовании было обнаружено такое же значительное сокращение числа случаев кесарева сечения (9% против 41%, P <0,001), связанное с использованием ручной ротации 43. Из 731 женщины в этом исследовании, перенесшей ручную ротацию, ни у одной не наблюдалось выпадение пуповины. Кроме того, не было разницы ни в родовой травме, ни в неонатальной ацидемии между новорожденными, которые испытали попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43.Чтобы рассмотреть возможность вмешательства при неправильном положении плода, необходимо правильно оценить положение плода. Ультрасонография во время родов использовалась для более точного диагноза положения плода, когда результаты цифрового исследования недостоверны 47.

    С учетом этих данных, которые ограничены с точки зрения безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода при неправильном положении плода в Второй период родов — это разумное вмешательство, которое следует рассмотреть, прежде чем переходить к оперативным вагинальным родам или кесаревому сечению.Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение при неправильном положении, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно при патологическом опускании плода. Таблица 3.

    Какие кардиограммы сердца плода заслуживают вмешательства, и что это за вмешательства?

    Вторым наиболее частым показанием для первичного кесарева сечения является ненормальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода. частота кесарева сечения.

    Запись сердечного ритма плода категории III ненормальна и требует вмешательства 48. Элементы структуры категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними замедлениями, рекуррентными переменными замедлениями или брадикардией; или синусоидный ритм — были связаны с аномальным рН артериальной пуповины новорожденных, энцефалопатией и церебральным параличом 49 50 51 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и добавление кислорода, оценку гипотонии и тахисистолии, которые можно исправить, и оценку при других причинах, таких как выпадение пуповины, следует проводить незамедлительно; однако, если такие усилия не позволяют быстро разрешить отслеживание Категории III, указывается доставка как можно быстрее и безопаснее.Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует подготовиться к предстоящим родам в том случае, если внутриматочные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48.

    Напротив, кардиограммы плода I категории являются нормальными и не требуют другого вмешательства, кроме продолжающегося. оценка с постоянным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться со временем. Умеренная вариабельность и наличие ускорений, которые являются особенностями паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального pH артериальной крови пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

    Большинство записей сердечного ритма плода во время родов относятся к Категории II 50 55. Трассировки по Категории II являются неопределенными и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения и принятия соответствующих корректирующих мер при наличии показаний. и переоценка 48. Основываясь на высокой частоте первых родов кесарева сечения, выполненных по признаку «неутешительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «ненормальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов Категории III, это Можно сделать вывод, что трассировки Категории II, вероятно, объясняют большинство кесарева сечения, выполненных для неутешительного статуса плода 16.Таким образом, одним из важных соображений для медицинских работников, которые ставят диагноз неутешительного состояния плода с намерением продолжить кесарево сечение, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для решения проблемных элементов отслеживания Категории II или обеспечения уверенности в том, что благополучие плода.

    Стимуляция кожи головы для ускорения сердечного ритма плода — это простой в использовании инструмент, когда шейка матки расширена, и может убедить врача в том, что плод не ацидоз.Спонтанное или вызванное ускорение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной крови пуповины (7,20 или выше) 54 56. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологической реакцией на повторяющееся сжатие пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и постоянные, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как изменение позиции, могут улучшить эту картину. Амниоинфузия с физиологическим раствором также была продемонстрирована для устранения вариабельных замедлений ЧСС плода 57, 58, 59 и снижения частоты кесарева сечения при неутешительном паттерне ЧСС плода 59 60 61.Аналогичным образом, к другим элементам записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, необходимо проводить внутриутробную реанимацию 48.

    Продолжительные замедления сердечного ритма плода (которые длятся более 2 минут, но менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрого изменения шейки матки или после гипотонии (например, при регионарной анальгезии). Длительные замедления роста также могут быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы можно было провести соответствующую оценку и вмешательство 62 63 64.Тахисистолия матки, определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротоников (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как длительное или позднее замедление. Уменьшение или прекращение действия сократительного агента или введение миорелаксанта, такого как бета-миметик, может устранить тахисистолию матки и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. Напротив, в настоящее время нет данных в поддержку вмешательств, специально предназначенных для замедления сердечного ритма. «Атипичные особенности» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или вариабельность только в пределах замедления), потому что они не были связаны с ацидемией плода 49 66.

    Нет убедительных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67 68. Несмотря на доказательства того, что забор образцов кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69 70 и плохую способность электронного сердца плода паттерны мониторинга частоты для прогнозирования pH, забор образцов кожи черепа плода во время родов потерял популярность в Соединенных Штатах. Это в основном связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, при которых он может быть полезен, и необходимостью принятия нормативных мер для поддержания доступности прикроватного тестирования.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «набор» для забора крови плода, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, в настоящее время не производится.

    Ненужное выполнение кесарева сечения при аномальных или неопределенных измерениях частоты сердечных сокращений плода может быть связано с ограниченными знаниями о способности моделей прогнозировать неонатальные исходы и отсутствием строгих научных данных для определения клинического ответа на эти модели 55 71. Дополнительный кислород 72, внутривенный болюс 73 жидкости и токолитические агенты 74 являются стандартными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные по эффективности и безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения частоты сердечных сокращений плода не обязательно является показанием для кесарева сечения. Воздействие лекарств, региональная анальгезия, быстрый прогресс родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия у матери и лихорадка матери — все это может повлиять на частоту сердечных сокращений плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно лечения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. схемы и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющихся вариабельных замедлениях сердечного ритма плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. Таблица 3. Стимуляция кожи головы может использоваться как средство оценки кислотно-щелочного статуса плода при аномальных или неопределенных (ранее неутешительных) сердечных процессах плода (например, , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в этой ситуации Таблица 3.

    Как влияет индукция родов на кесарево сечение?

    Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением частоты кесарева сечения с 9.От 5% рождений в 1990 г. до 23,1% рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, у которых были спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск родов. кесарево сечение. Однако это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых индуцированы спонтанные роды, с женщинами, у которых спонтанные роды 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с ее реальной альтернативой, выжидательной тактикой в ​​ожидании самопроизвольных родов, не обнаружили разницы или снизили риск кесарева сечения. роды среди искусственно вызванных женщин 79 80 81 82.Это, по-видимому, верно даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

    Доступные данные рандомизированных исследований, сравнивающих индукцию родов с выжидательной тактикой, подтверждают более свежие данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на сроке менее 42 0/7 недель беременности, показал, что у женщин, перенесших индукцию родов, частота родов с помощью кесарева сечения ниже, чем у тех, кто получил выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более ранних небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недель беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестацией на сроке 41 0/7 недель и более 86 87. В Кокрановском метаанализе 2012 года была связана индукция родов на сроке 41 0/7 недель и позже. со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Следовательно, до 41 0/7 недели беременности индукцию родов, как правило, следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на сроке гестации 41 0/7 и позже должны быть выполнены, чтобы снизить риск кесарева сечения и риск перинатальной заболеваемости и смертности. Таблица 3.

    После того, как было принято решение продолжить индукцию родов, вариации в ведении индукции родов, вероятно, повлияют на частоту кесарева сечения, особенно на использование агентов созревания шейки матки при неблагоприятных условиях шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что составляет увеличенная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E 2 , луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низким показателям кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Это преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или группу невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Также есть данные, подтверждающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например в виде мизопростола и луковицы Фолея для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, методы созревания шейки матки следует использовать, когда у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки индуцируются роды. Таблица 3.

    В условиях индукции родов, невмешательство в латентную фазу, когда Кардиограмма сердца плода обнадеживает, а статус матери и плода стабильный, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Последние данные показывают, что латентная фаза родов более длительная при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, по крайней мере три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергающихся индукции, остается в латентной фазе родов в течение 12–18 часов с окситоцином. при продолжении индукции 92 93 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов через 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании из тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали естественным путем 94. Следует рассмотреть возможность разрыва мембраны и введения окситоцина, за исключением редких случаев. предварительные условия для любого определения неудачной индукции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

    Следовательно, если позволяет статус матери и плода, кесарево сечение при неудачной индукции родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и требуя, чтобы окситоцин вводился в течение как минимум 12-18 часов после разрыва мембраны, прежде чем считать индукцию неудачной.

    Какие еще показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии ведения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

    Хотя остановка родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода являются наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенные показания, такие как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодную беременность и материнскую инфекцию (например, вирус простого герпеса) — приходится десятки тысяч кесарева сечения в Соединенных Штатах ежегодно.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний.

    Порочное предлежание плода

    Тазовое предлежание на 37 неделе беременности и позже, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин с постоянным тазовым предлежанием получают кесарево сечение 95. В одном недавнем исследовании частота попыток наружной головной версии составило 46% и уменьшилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружная головная версия при неправильном предлежании плода, вероятно, используется недостаточно, особенно с учетом того, что большинство пациенток с успешной наружной головной версией будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную головную версию, когда это возможно 97. Кроме того, когда планируется наружная головная версия, есть свидетельства того, что успех может быть увеличен региональной анальгезией 98. Предлежание плода должно быть оценено и задокументировано, начиная с 36 0/7 недели. беременность, чтобы можно было предложить внешний головной вариант. Таблица 3. Перед планированием вагинальных родов при тазовом предлежании женщина должна быть проинформирована о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или краткосрочной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения. , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

    Подозрение на макросомию плода

    Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Чтобы избежать потенциальной родовой травмы, Колледж рекомендует ограничить кесарево сечение предполагаемым весом плода не менее 5000 г у женщин без диабета и не менее 4500 г у женщин с диабетом Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценке необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором смоделированы потенциальные риски и преимущества планового, немедицинского кесарева сечения при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и необратимые травмы плечевого сплетения 100.Распространенность массы тела при рождении 5000 г или более встречается редко, и пациенток следует информировать о том, что оценки массы плода, особенно на поздних сроках беременности, являются неточными. Таблица 3. Даже когда эти пороговые значения не достигнуты, скрининговое ультразвуковое исследование, выполненное на поздних сроках беременности, было связаны с непредвиденными последствиями частого кесарева сечения без доказательств пользы для новорожденных 101. Таким образом, ультразвуковое исследование для оценки веса плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и по четким показаниям.

    Чрезмерная прибавка в весе у матери

    Большая часть женщин в США набирает во время беременности больше веса, чем рекомендовано Институтом медицины (IOM). Данные наблюдений показывают, что женщины, набирающие больше веса, чем рекомендовано в рекомендациях МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов 15 102 103. В недавнем заключении Комитета Коллегия рекомендует «обсудить надлежащий набор веса, диета и упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности »104.Хотя меры по контролю веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщины должны быть проинформированы о рекомендациях МОМ по весу матери в попытке избежать чрезмерного набора веса Таблица 3

    Двойная беременность

    Частота кесарева сечения среди женщин с двойней беременностью увеличилась с 53% в 1995 году до 75% в 2008 году 105. Даже среди близнецов с вертебральным предлежанием этот показатель увеличился с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы для беременных двойней, в которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются путем кесарева сечения. Таким образом, женщинам с близнецами с головным / головным предлежанием или с близнецами с головным / нецефальным предлежанием следует посоветовать попытаться родоразрешения через естественные родовые пути. Таблица 3 106. Чтобы обеспечить безопасные роды близнецов через естественные родовые пути, важно научить резидентов проводить роды близнецами и для сохранения опыта проведения двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

    Вирус простого герпеса

    У женщин с анамнезом вируса простого герпеса введение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения генитальных герпетических вспышек, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль польза-риск При введении ацикловира матери необходимо приложить усилия для обеспечения того, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель после предполагаемых родов 109 и самое позднее, на сроке 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с историей инфицирования вирусом простого герпеса, но без активного генитального заболевания во время родов 110.

    Непрерывные роды и поддержка при родах

    Опубликованные данные показывают, что одним из наиболее эффективных инструментов для улучшения родов и результатов родов постоянное присутствие вспомогательного персонала, такого как доула. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15000 женщин показал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов и родоразрешения было связано с улучшением удовлетворенности пациентов и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие сопутствующего измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, используется недостаточно.

    Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

    Для снижения частоты первичного кесарева сечения необходим ряд подходов, что, в свою очередь, снизит частоту повторного кесарева сечения. Хотя национальные и региональные организации могут играть ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практики, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

    Также будет непросто изменить местную культуру и отношение поставщиков акушерской помощи к вопросам, связанным с сокращением числа случаев кесарева сечения. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, в сообществе и академических учреждениях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения снизилась на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снизилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало в себя альтернативное мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность снизить частоту кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому нельзя дать конкретных рекомендаций.

    Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликта, потому что среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего медико-правового давления. Исследования продемонстрировали связь между частотой родов с помощью кесарева сечения и страховыми взносами за злоупотребление служебным положением и правовыми нормами штата, такими как ограничение на возмещение ущерба 113 114.Потребуется широкий спектр научно-обоснованных подходов, в том числе изменения в моделях индивидуальной клинической практики, разработка руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформа деликтного правонарушения, чтобы гарантировать что сокращаются ненужные роды с помощью кесарева сечения. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над обеспечением того, чтобы исследования проводились, чтобы предоставить лучшую базу знаний для принятия решений в отношении кесарева сечения и поощрять изменения политики, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения Таблица 3.

    Система оценок Общества материнско-фетальной медицины: классификация рекомендаций, оценка, разработка и оценка (GRADE) Рекомендации

    В согласованных документах по акушерской помощи будет использоваться метод оценки Общества по материнско-фетальной медицине: http: // www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%2

    4-8/fulltext. Рекомендации классифицируются как сильные (степень 1) или слабые (степень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (степень A), умеренное (степень B) и низкое (степень C) *.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 возможных: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C.

    Степень рекомендации Ясность риска и выгоды Качество подтверждающих доказательств Последствия
    1A. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот. Согласованные доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы.Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Сильные рекомендации, безоговорочно применимы к большинству пациентов в большинстве случаев. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
    1Б. Сильная рекомендация, доказательства среднего качества Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот. Доказательства рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень веские доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут выполнены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
    1С. Сильная рекомендация, доказательства низкого качества Преимущества перевешивают риск и бремя, или наоборот. Доказательства наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна. Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Однако некоторые доказательства, подтверждающие эту рекомендацию, имеют низкое качество.
    2А. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и трудностями. Непротиворечивые доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Слабая рекомендация, наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей.
    2Б. Слабая рекомендация, доказательства среднего качества Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и трудностями; некоторая неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени. Доказательства рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень веские доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они проводятся) могут повлиять на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Слабая рекомендация, альтернативные подходы могут быть лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах.
    2С. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества Неопределенность в оценках преимуществ, рисков и бремени; преимущества могут быть тесно связаны с рисками и трудностями. Доказательства наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна. Очень слабая рекомендация, другие альтернативы могут быть в равной степени разумными
    Лучшая практика Рекомендация, в которой либо (i) имеется огромное количество косвенных доказательств, которые явно оправдывают сильную рекомендацию (прямые доказательства были бы сложными, а неэффективное использование время и ресурсы, чтобы собрать вместе и тщательно резюмировать), или (ii) рекомендация об обратном будет неэтичной.

    Изменено из Руководства по выставлению оценок.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

    * Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008; 336: 924–6.

    Региональные различия в количестве кесарева сечения в Германии и его причины | BMC: беременность и роды

    Различия в частоте кесарева сечения в федеральных землях

    Всего в анализ было включено 294 841 родов (таблица 2).Среди них 29% составляли кесарево сечение. В 2004 году частота кесарева сечения в GePaRD была на два процентных пункта выше, чем в статистике больниц по всей Германии, но со временем показатели сошлись, и в 2006 году разница составила всего один процентный пункт. Между федеральными землями наблюдались существенные региональные различия: частота кесарева сечения в бывшей Западной Германии составляла 30%, а в бывшей Восточной Германии — 22%. В Берлине этот показатель был близок к показателям бывшей Восточной Германии, несмотря на то, что территориально большая часть Берлина принадлежала бывшей Западной Германии.В пределах бывшей Западной и Восточной Германии между федеральными землями не было больших различий (рис. 1).

    Таблица 2
    Доля кесарева сечения среди всех родов в больницах по годам и по федеральным землям

    Рисунок 1

    Различия в частоте кесарева сечения в федеральных землях Германии (%).

    Наблюдалось почти линейное увеличение частоты кесарева сечения в зависимости от возраста матери, с увеличением вдвое с 20% до 40% в возрасте от 15 до 44 лет на бывшем Западе и с 15% до 30% на бывшем Востоке (Рисунок 2).

    Рисунок 2

    Процент родов путем кесарева сечения по возрасту матери * и региону (Восточная и Западная Германия). * Возрастной диапазон для графического представления ограничен 15–44 годами.

    Распространенность показаний к кесареву сечению у всех родов

    За три года не произошло серьезных изменений в распространенности диагнозов, указывающих на показания к кесареву сечению, за исключением диагноза асфиксии, который увеличился с 21 до 24% от всех рождений в бывшей Восточной Германии (Таблица 3).Однако из-за нескольких незначительных изменений доля женщин, имеющих хотя бы одно показание к кесареву сечению, увеличилась на 2–3 процентных пункта в обоих регионах и, соответственно, снизилась доля беременностей без показаний. По убедительным показаниям за период исследования изменений не было. Между обоими регионами были некоторые различия, но большинство из них были менее одного процентного пункта. Общий процент женщин, у которых было хотя бы одно сильное, хотя бы одно умеренное состояние и не было показаний для кесарева сечения, был очень похож в обеих частях.

    Таблица 3
    Распространенность осложнений беременности и родов с более высоким риском кесарева сечения по регионам и годам (все роды в больнице в GePaRD) (% с данным диагнозом)

    Риск кесарева сечения при наличии показаний

    Мы также проанализировали, как часто кесарево сечение выполнялось при определенных условиях (таблица 4). Как и ожидалось, вероятность кесарева сечения сильно различалась в зависимости от состояния.Показания, классифицированные как сильные, были связаны с вероятностью кесарева сечения 75% и более. Кроме того, доля кесарева сечения была высокой (> 50%) в случае беременности двойней или более высокого порядка, аномалий предлежания плода, диспропорции или аномалий таза матери, неудачной индукции, эклампсии и предыдущего кесарева сечения. Напротив, для некоторых умеренных показаний риск кесарева сечения был ниже 30%. Для пациентов без показаний вероятность кесарева сечения составляла 4-5% на Востоке и 8% на Западе.

    Таблица 4
    Вероятность кесарева сечения при выбранной беременности и во время родов

    Большинство изменений риска кесарева сечения с течением времени при наличии показаний не достигли статистической значимости (таблица 4). Несколькими исключениями были затяжные роды и аномалии таза у матери, неудачная индукция и предыдущее кесарево сечение, для которых риск кесарева сечения увеличился на семь процентов в период с 2004 по 2006 год в бывшей Восточной Германии, и макросомия, при которой риск кесарева сечения снизился. как на Востоке, так и на Западе, но изменения были более заметными на Западе.

    В отличие от ограниченных изменений во времени, были существенные региональные различия в риске кесарева сечения при наличии показаний (Таблица 4). В целом, при наличии сильных показаний не было региональных различий в отношении риска кесарева сечения — напротив, риск кесарева сечения составлял 20% для женщин с умеренными показаниями на бывшем Востоке и 28% на бывшем Западе. .

    Учитывая процент беременностей по показаниям и вероятность кесарева сечения в случае существующих показаний, большая часть различий в частоте сечений между регионами Восточной и Западной Германии была связана с кесаревым сечением по показаниям (83%), в то время как кесарево сечение при беременности без показаний способствовало меньшей разнице (13%).

    Кесарево сечение, связанное с сильными, средними показаниями и без показаний

    Процент кесарева сечения, вызванных сильными показаниями, был немного выше на Востоке, чем на Западе (Рисунок 3). Процент кесарева сечения, относимых к относительным показаниям на Западе и на Востоке, был одинаковым, в то время как процент кесарева сечения при отсутствии показаний был выше на Западе. Среди молодых женщин было больше случаев кесарева сечения без видимых показаний.

    Рисунок 3

    Процент кесарева сечения с i) как минимум одним убедительным показанием
    a , ii) с умеренными показаниями, но без явных указаний и iii) без указаний по возрасту и региону. a В качестве сильных показаний были классифицированы: предлежание плаценты, расслоение матки, разрыв матки, аномалии предлежания плода и диспропорции [11].

    Кесарево сечение среди родственников | Международный эпидемиологический журнал

    Аннотация

    Фон Число случаев кесарева сечения увеличивается.Неизвестно, существует ли семейная предрасположенность к кесареву сечению.

    Методы Рождения, зарегистрированные в Медицинском реестре рождений Норвегии в 1967–2005 годах, были связаны с созданием 440 236 родительских групп и 275 001 полных братьев и сестер одного пола. Для изучения ассоциаций использовались модели лог-биномиальной регрессии.

    Результаты У матери, родившейся путем кесарева сечения, на 55% выше риск рождения первого ребенка путем кесарева сечения [скорректированный относительный риск (ОР) 1,55, 95% ДИ 1.48–1,62]. То же самое не было обнаружено для отцов, рожденных путем кесарева сечения (ОР 1,02, 95% ДИ 0,96–1,10). У младшей сестры, старшая сестра которой родила первого ребенка путем кесарева сечения, на 45% выше риск рождения первого ребенка путем кесарева сечения (ОР 1,45, 95% ДИ 1,40–1,51). Если у старшего брата родился первый ребенок путем кесарева сечения, это не означало повышенного риска для партнера младшего брата (ОР 1,02, 95% ДИ 0,97–1,08). Подобные ассоциации были обнаружены в подгруппах родов с низким риском акушерства.

    Выводы Наблюдалась семейная предрасположенность к кесареву сечению. Это может быть вызвано биологической наследственностью, прежде всего через материнские аллели и / или факторы окружающей среды. Результаты предполагают, что оба механизма могут быть важны.

    Введение

    Частота кесарева сечения увеличивается во всем мире, в Норвегии с 2,0% в 1968 году до 16,4% в 2006 году. 1 Причины увеличения в значительной степени неясны; это нельзя просто объяснить повышенным акушерским риском. 2 При наличии медицинских показаний кесарево сечение, несомненно, может спасти жизни и снизить заболеваемость. Однако кесарево сечение также связано как с краткосрочными, так и с долгосрочными неблагоприятными исходами для матери и ребенка 3,4 и представляет собой экономическое бремя для общества. 5 Причины увеличения, поэтому, важно изучить дополнительно.

    В последние годы несколько исследований были сосредоточены на возникновении семейной совокупности осложнений и неблагоприятных исходов беременности, некоторые из которых могут служить показаниями для кесарева сечения.Например, в семьях наблюдались частые рецидивы преэклампсии, 6–10 длительная беременность, 11 преждевременные роды, 12,13 снижение внутриутробного развития, 13–15 врожденные дефекты 16–18 и дистоция, 19,20 , а также корреляция веса при рождении 21 и гестационного возраста 21,22 между поколениями. Кроме того, существует семейный рецидив, связанный с такими факторами, как рост матери 23 и индекс массы тела. 24 Поскольку как осложнения беременности, так и материнские факторы связаны с частотой кесарева сечения, кажется разумным предположить, что кесарево сечение может повторяться в семьях. Однако, насколько нам известно, только одно исследование, основанное на небольшом наборе данных, исследовало и обнаружило семейную предрасположенность к оперативным родам, в которой семейный анамнез кесарева сечения представлял примерно 40% -ное увеличение риска кесарева сечения. 25

    Целью настоящего исследования, использующего данные популяционного Медицинского регистра родов Норвегии (MBRN), было изучение семейной предрасположенности к родоразрешению путем кесарева сечения как между поколениями, так и внутри них.

    Методы

    С 1967 года все живые и мертворожденные в Норвегии после 16 недель беременности уведомляются в MBRN на основании обязательного уведомления. 26 Реестр включает демографические данные родителей и ребенка, включая национальный идентификационный номер обоих родителей, состояние здоровья матери до и во время беременности, осложнения и вмешательства во время беременности и родов, а также состояние новорожденного. Данные передаются акушерками в бланк уведомления из истории болезни и записи о беременности, которые женщина приносит в родильное отделение.Данные об осложнениях и материнских заболеваниях дословно вводились в бланк уведомления до 1998 года, а с 1999 года — в квадратах или дословно. Форма уведомления отправляется в MBRN в течение девятого дня после родов или при выписке из родильного или неонатального отделения. Дословные данные о материнских заболеваниях были закодированы в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ) -8 в 1967–98 гг. И МКБ-10 с 1999 г. и далее. Дословные данные об осложнениях были закодированы в соответствии с системой для MBRN, основанной на международных определениях в период 1967–1998 годов и в соответствии с МКБ-10 с 1999 года.Медицинский и технический персонал MBRN приложил большие усилия для обеспечения сопоставимости категорий между двумя версиями ICD.

    Все живорожденные также сообщаются в параллельной гражданской системе Статистическому управлению Норвегии, где создается национальный идентификационный номер новорожденного и регистрируется в Центральном регистре населения. Все записи в MBRN и Центральном регистре населения совпадают, чтобы обеспечить медицинское уведомление каждого новорожденного в стране. 26 Данные о рождении, обнаруженные таким образом, отсутствующие в MBRN (80–100 каждый год), затем собираются из родильных отделений. 27

    С 1967 по 2005 год было зарегистрировано 2 216 949 новорожденных, рожденных от одного ребенка. Путем внутренней привязки записей с использованием национального идентификационного номера 261 156 рожениц были идентифицированы с новорожденной девочкой, которая позже стала матерью. Эти роженицы и их рождение были связаны с отделениями бабушка-мать. Мы исследовали только первое рождение каждой матери, но разрешили самой матери иметь любой порядок рождения.Точно так же 179 080 рожениц были идентифицированы с новорожденным мужского пола, который стал отцом в более позднем возрасте и был связан с отделениями бабушка-отец. Мы также использовали национальный идентификационный номер, чтобы связать 153 085 пар полных сестер и 121 916 пар полноправных братьев с их первенцами. Мы использовали только старших братьев и сестер того же пола каждого из братьев и сестер, то есть каждая сестра или брат встречались только в одном отряде.

    Мы построили подгруппы с низким уровнем риска по группам «бабушка – родители», исключив бабушек и матерей с историей преэклампсии, прегестационного диабета, тазовых предлежаний, отслойки плаценты, предлежания плаценты или дистоции, а также подразделений, в которых либо мать / отец или потомство имело вес при рождении ниже 2500 или выше 4500 г или гестационный возраст ниже 37 или выше 42 недель.Таким образом, подгруппы включали 96 953 отделения «бабушка – мать» с низким уровнем риска и 63 339 отделений «бабушка – отец» с низким уровнем риска. Мы также построили подгруппы полных сестринских единиц с низким уровнем риска, используя те же критерии, что и для полноправных сестринских единиц с низким уровнем риска, оставив для анализа 53 336 полных сестринских единиц с низким уровнем риска и 42 323 полноправных братских единицы с низким уровнем риска.

    Статистический анализ проводился в STATA версии 9.2, где модели лог-биномиальной регрессии использовались для получения относительных рисков (ОР) в качестве меры воздействия.В отделениях «бабушка-родитель» заражение заключалось в том, что бабушка рожала родителя с помощью кесарева сечения, и результат заключался в том, родился ли первый ребенок (потомство) родителей с помощью кесарева сечения. В отделениях полных братьев и сестер выяснялось, был ли первый ребенок старшего брата или сестры рожден путем кесарева сечения, а результат заключался в том, родил ли младший брат первого ребенка путем кесарева сечения.

    Время и возраст матери считались потенциально противоречащими друг другу факторами, поскольку частота кесарева сечения неуклонно растет с 1967 года, а риск кесарева сечения увеличивается с возрастом; 28 членов семьи могут иметь детей примерно того же возраста.Таким образом, анализ между бабушкой и родителем был скорректирован с учетом категориальных переменных года рождения ребенка (1980–89, 1990–94, 1995–99, 2000–05) и возраста матери ребенка (<25, 25–34, 35+). Полный анализ братьев и сестер был скорректирован с учетом года рождения ребенка младшего брата (1967–76, 1977–86, 1987–96, 1997–2005) и возраста его матери (<25, 25–34, 35+). Однако корректировки существенно не изменили меры воздействия. Мы также проверили взаимодействие между воздействием и каждым из искажающих факторов, но ничего не было обнаружено.Двусторонние значения P ниже 0,05 считались статистически значимыми.

    Мы подтверждаем, что комитеты по этике исследований в Норвегии регулярно исключают исследования на основе анонимных данных реестра из этической проверки.

    Результаты

    Среди матерей и отцов, родившихся в 1967–71, 1,7 и 1,9% родились путем кесарева сечения, соответственно (таблица 1). Для матерей и отцов, родившихся в 1982–1990 годах, этот показатель увеличился до 8,2 и 9,2%. Среди старших сестер 3,1% родили первого ребенка посредством кесарева сечения в 1967–76 годах по сравнению с 16.5% в 1997–2005 гг. Большинство младших братьев и сестер родили первого ребенка в тот же период, что и их старший брат, или в последующий период (80% сестер и 78% братьев).

    Таблица 1

    Число родившихся родителей [частота кесарева сечения (%) в скобках] и распределение года рождения первого ребенка родителей по годам рождения родителей (верхняя панель) и числу первых рождений у старших братьев и сестер [частота кесарева сечения (%) в скобках] и распределение года первого рождения младшего брата или сестры по годам первого рождения старшего брата или сестры.Норвегия, 1967–2005 гг. (Нижняя панель)

    Год рождения, родитель
    .
    Количество рождений (CS a процент,%)
    .
    Год рождения, первого потомства (%)


    .

    . . 1980–89
    .
    1990–94
    .
    1995–99
    .
    2000–05
    .
    Матери
    1967–71 121799 (1,7) 15,0 35,2 32,4 17,5
    1972–76 88 464 (3,0) 0,4 14,8 36,7 48,1
    1977–81 39 806 (6,5) 0,0 0.6 22,9 76,5
    1982–90 11087 (8,2) 0,0 0,0 1,6 98,4
    Отцы
    1967–71 (1,9) 5,8 28,0 38,1 28,2
    1972–76 60 451 (3,1) 0.1 6,7 31,4 61,9
    1977–81 20 722 (6,7) 0,0 0,1 13,9 86,0
    1982–90 3778 (9,2) 0,0 0,0 1,0 99,0
    Год рождения, родитель
    .
    Количество рождений (CS a процент,%)
    .
    Год рождения, первого потомства (%)


    .

    . . 1980–89
    .
    1990–94
    .
    1995–99
    .
    2000–05
    .
    Матери
    1967–71 121 799 (1.7) 15,0 35,2 32,4 17,5
    1972–76 88 464 (3,0) 0,4 14,8 36,7 48,1
    1977–81 39 806 (6,5) 0,0 0,6 22,9 76,5
    1982–90 11087 (8,2) 0,0 0,0 1,6 98,4
    Отцы
    1967–71 (1.9) 5,8 28,0 38,1 28,2
    1972–76 60 451 (3,1) 0,1 6,7 31,4 61,9
    1977–81 20 722 (6,7) 0,0 0,1 13,9 86,0
    1982–90 3778 (9,2) 0,0 0,0 1,0 99,0
    Год рождения, первый ребенок старшего брата или сестры
    .
    Количество рождений (CS a процент,%)
    .
    Год рождения, первый ребенок младшего брата или сестры (%)


    .

    . . 1967–76
    .
    1977–86
    .
    1987–96
    .
    1996–2005
    .
    Сестры
    1967–76 37 407 (3.1) 33,8 49,0 15,5 1,8
    1977–86 50 659 (9,6) 5,6 41,9 43,7 8,7
    1987–96 46 021 (12,8) 0,4 9,2 51,2 39,2
    1997–2005 гг. 18 988 (16,5) 0,0 1,2 21,6 77.1
    Братья
    1967–76 31 361 (3,2) 35,8 46,7 15,5 2,0
    1977–86 40 329 (10,0) 7,2 40,9 42,2 9,6
    1987–96 35 015 (12,4) 0,7 10.9 50,7 37,7
    1997–2005 15 211 (16,0) 0,2 1,9 24,4 73,5
    Год рождения, первый ребенок старшего брата или сестры
    .
    Количество рождений (CS a процент,%)
    .
    Год рождения, первый ребенок младшего брата или сестры (%)


    .

    . . 1967–76
    .
    1977–86
    .
    1987–96
    .
    1996–2005
    .
    Сестры
    1967–76 37 407 (3,1) 33,8 49,0 15,5 1,8
    1977–86 50 659 (9.6) 5,6 41,9 43,7 8,7
    1987–96 46021 (12,8) 0,4 9,2 51,2 39,2
    1997–2005 18 988 (16,5) 0,0 1,2 21,6 77,1
    Братья
    1967–76 31 361 (3.2) 35,8 46,7 15,5 2,0
    1977–86 40329 (10,0) 7,2 40,9 42,2 9,6
    1987–96 35 015 (12,4) 0,7 10,9 50,7 37,7
    1997–2005 гг. 15 211 (16,0) 0,2 1,9 24,4 73.5

    Таблица 1

    Количество родившихся родителей [частота кесарева сечения (%) в скобках] и распределение года рождения первого ребенка родителей по годам рождения родителей (верхняя панель) и количеству первых рождений у более старших детей братья и сестры [процент кесарева сечения (%) в скобках] и распределение года первых родов младшего брата или сестры по годам первых родов старшего брата или сестры. Норвегия, 1967–2005 гг. (Нижняя панель)

    Год рождения, родитель
    .
    Количество рождений (CS a процент,%)
    .
    Год рождения, первого потомства (%)


    .

    . . 1980–89
    .
    1990–94
    .
    1995–99
    .
    2000–05
    .
    Матери
    1967–71 121 799 (1.7) 15,0 35,2 32,4 17,5
    1972–76 88 464 (3,0) 0,4 14,8 36,7 48,1
    1977–81 39 806 (6,5) 0,0 0,6 22,9 76,5
    1982–90 11087 (8,2) 0,0 0,0 1,6 98,4
    Отцы
    1967–71 (1.9) 5,8 28,0 38,1 28,2
    1972–76 60 451 (3,1) 0,1 6,7 31,4 61,9
    1977–81 20 722 (6,7) 0,0 0,1 13,9 86,0
    1982–90 3778 (9,2) 0,0 0,0 1,0 99,0
    Год рождения, родитель
    .
    Количество рождений (CS a процент,%)
    .
    Год рождения, первого потомства (%)


    .

    . . 1980–89
    .
    1990–94
    .
    1995–99
    .
    2000–05
    .
    Матери
    1967–71 121 799 (1.7) 15,0 35,2 32,4 17,5
    1972–76 88 464 (3,0) 0,4 14,8 36,7 48,1
    1977–81 39 806 (6,5) 0,0 0,6 22,9 76,5
    1982–90 11087 (8,2) 0,0 0,0 1,6 98,4
    Отцы
    1967–71 (1.9) 5,8 28,0 38,1 28,2
    1972–76 60 451 (3,1) 0,1 6,7 31,4 61,9
    1977–81 20 722 (6,7) 0,0 0,1 13,9 86,0
    1982–90 3778 (9,2) 0,0 0,0 1,0 99,0
    Год рождения, первый ребенок старшего брата или сестры
    .
    Количество рождений (CS a процент,%)
    .
    Год рождения, первый ребенок младшего брата или сестры (%)


    .

    . . 1967–76
    .
    1977–86
    .
    1987–96
    .
    1996–2005
    .
    Сестры
    1967–76 37 407 (3.1) 33,8 49,0 15,5 1,8
    1977–86 50 659 (9,6) 5,6 41,9 43,7 8,7
    1987–96 46 021 (12,8) 0,4 9,2 51,2 39,2
    1997–2005 гг. 18 988 (16,5) 0,0 1,2 21,6 77.1
    Братья
    1967–76 31 361 (3,2) 35,8 46,7 15,5 2,0
    1977–86 40 329 (10,0) 7,2 40,9 42,2 9,6
    1987–96 35 015 (12,4) 0,7 10.9 50,7 37,7
    1997–2005 15 211 (16,0) 0,2 1,9 24,4 73,5
    Год рождения, первый ребенок старшего брата или сестры
    .
    Количество рождений (CS a процент,%)
    .
    Год рождения, первый ребенок младшего брата или сестры (%)


    .

    . . 1967–76
    .
    1977–86
    .
    1987–96
    .
    1996–2005
    .
    Сестры
    1967–76 37 407 (3,1) 33,8 49,0 15,5 1,8
    1977–86 50 659 (9.6) 5,6 41,9 43,7 8,7
    1987–96 46021 (12,8) 0,4 9,2 51,2 39,2
    1997–2005 18 988 (16,5) 0,0 1,2 21,6 77,1
    Братья
    1967–76 31 361 (3.2) 35,8 46,7 15,5 2,0
    1977–86 40329 (10,0) 7,2 40,9 42,2 9,6
    1987–96 35 015 (12,4) 0,7 10,9 50,7 37,7
    1997–2005 гг. 15 211 (16,0) 0,2 1,9 24,4 73.5

    У матери, родившейся с помощью кесарева сечения, был повышенный риск рождения первого ребенка с помощью кесарева сечения по сравнению с матерью, родившейся естественным путем (рисунок 1, панель A), в целом риск увеличился на 55% (скорректированный ОР 1,55, 95 % ДИ: 1,48–1,62, таблица 2). Если мать родилась путем кесарева сечения после беременности с низким риском и ее собственная беременность протекала без осложнений, у нее был вдвое выше риск рождения первого ребенка путем кесарева сечения (скорректированный ОР 2,06, 95% ДИ: 1,69–2,50).

    Рисунок 1

    Частота кесарева сечения (%) у потомства в зависимости от способа родов, по году рождения ребенка.Норвегия, 1982–2005 годы. Пунктирная линия: родители родились естественным путем. Сплошная линия: родительница, родившаяся путем кесарева сечения. Кружки: все отряды бабушка – родитель. Треугольники: единицы низкого риска

    Рисунок 1

    Частота кесарева сечения (%) у потомства в зависимости от способа родов, по году рождения ребенка. Норвегия, 1982–2005 годы. Пунктирная линия: родители родились естественным путем. Сплошная линия: родительница, родившаяся путем кесарева сечения. Кружки: все отряды бабушка – родитель. Треугольники: единицы низкого риска

    Таблица 2

    Рецидив кесарева сечения из поколения в поколение.Риск родителей родить первого ребенка путем кесарева сечения в зависимости от способа родов при их собственном рождении. Норвегия, 1967–2005 гг.

    Способ родов, родитель
    .
    Число рождений
    .
    Кол-во (%) кесарево сечение, потомство
    .
    Общий относительный риск (95% ДИ)
    .
    Скорректированный относительный риск a (95% ДИ)
    .
    Все мамы
    Вагинальные 252 906 31 747 (12.6%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 8250 1618 (19,6%) 1,56 (1,49–1,63) 1,55 (1,48–1,62)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальный 96037 4373 (4,6%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 916 91 (9.9%) 2,18 (1,79–2,66) 2,06 (1,69–2,50)
    Все отцы c
    Вагинальные 173 660 22 997 ( 13,2%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 5420 736 (13,6%) 1,03 (0,96–1,10) 1,02 (0,96–1,10)
    Роженицы с низким риском b , c
    Вагинальный 62 744 3154 (5.0%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение595 34 (5,7%) 1,14 (0,82–1,58) 1,08 (0,78–1,50)
    Режим родов, родитель
    .
    Число рождений
    .
    Кол-во (%) кесарево сечение, потомство
    .
    Общий относительный риск (95% ДИ)
    .
    Скорректированный относительный риск a (95% ДИ)
    .
    Все матери
    Вагинальные 252 906 31 747 (12,6%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 8250 1618 (19,6%) 1,56 (1,49–1,63) 1,55 (1,48–1,62)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальные 96037 4373 (4.6%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 916 91 (9,9%) 2,18 (1,79–2,66) 2,06 (1,69–2,50)
    Все отцы c
    Вагинальный 173660 22 997 (13,2%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 5420736 (13.6%) 1,03 (0,96–1,10) 1,02 (0,96–1,10)
    Роженицы с низким риском b, c
    Вагинальные 62 744 3154 (5,0%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение595 34 (5,7%) 1,14 (0,82–1,58) 1,08 (0,78–1,50)

    Таблица 2

    Повторение кесарева сечения из поколения в поколение.Риск родителей родить первого ребенка путем кесарева сечения в зависимости от способа родов при их собственном рождении. Норвегия, 1967–2005 гг.

    Способ родов, родитель
    .
    Число рождений
    .
    Кол-во (%) кесарево сечение, потомство
    .
    Общий относительный риск (95% ДИ)
    .
    Скорректированный относительный риск a (95% ДИ)
    .
    Все мамы
    Вагинальные 252 906 31 747 (12.6%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 8250 1618 (19,6%) 1,56 (1,49–1,63) 1,55 (1,48–1,62)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальный 96037 4373 (4,6%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 916 91 (9.9%) 2,18 (1,79–2,66) 2,06 (1,69–2,50)
    Все отцы c
    Вагинальные 173 660 22 997 ( 13,2%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 5420 736 (13,6%) 1,03 (0,96–1,10) 1,02 (0,96–1,10)
    Роженицы с низким риском b , c
    Вагинальный 62 744 3154 (5.0%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение595 34 (5,7%) 1,14 (0,82–1,58) 1,08 (0,78–1,50)
    Режим родов, родитель
    .
    Число рождений
    .
    Кол-во (%) кесарево сечение, потомство
    .
    Общий относительный риск (95% ДИ)
    .
    Скорректированный относительный риск a (95% ДИ)
    .
    Все матери
    Вагинальные 252 906 31 747 (12,6%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 8250 1618 (19,6%) 1,56 (1,49–1,63) 1,55 (1,48–1,62)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальные 96037 4373 (4.6%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 916 91 (9,9%) 2,18 (1,79–2,66) 2,06 (1,69–2,50)
    Все отцы c
    Вагинальный 173660 22 997 (13,2%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 5420736 (13.6%) 1,03 (0,96–1,10) 1,02 (0,96–1,10)
    Роженицы с низким риском b, c
    Вагинальные 62 744 3154 (5,0%) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение595 34 (5,7%) 1,14 (0,82–1,58) 1,08 (0,78–1,50)

    То же ассоциации не было обнаружено для отцов, рожденных путем кесарева сечения (Рисунок 1, панель B).Их партнеры не показали повышенного риска рождения первого ребенка посредством кесарева сечения по сравнению с партнерами от отцов, родившихся естественным путем (скорректированный ОР 1,02, 95% ДИ: 0,96–1,10, таблица 2).

    Ограничение анализа рамками «бабушка – родитель», где сами родители также родились первенцами, не повлияло на результаты (данные не показаны).

    Младшая сестра, старшая сестра которой родила первого ребенка посредством кесарева сечения, имела повышенный риск рождения первого ребенка посредством кесарева сечения по сравнению с младшей сестрой старшей сестры, которая родила первого ребенка естественным путем (Рисунок 2, панель A) .В целом, ее риск увеличился на 45% (скорректированный ОР 1,45, 95% ДИ: 1,40–1,51, таблица 3). Если обе сестры были здоровы и имели неосложненную беременность, общий избыточный риск был аналогичным (скорректированный ОР 1,53, 95% ДИ: 1,27–1,86).

    Рисунок 2

    Частота кесарева сечения (%) у первых детей младших братьев и сестер в зависимости от способа родов первого ребенка старшего брата или сестры, по году рождения ребенка младшего брата или сестры. Норвегия, 1967–2005 годы. Пунктирная линия: у старшего брата или сестры были естественные роды.Сплошная линия: старшему брату или сестре было выполнено кесарево сечение. Круги: все родственные юниты. Треугольники: единицы низкого риска

    Рисунок 2

    Частота кесарева сечения (%) у младших братьев и сестер в зависимости от способа родов первого ребенка старшего брата или сестры, по году рождения ребенка младшего брата или сестры. Норвегия, 1967–2005 годы. Пунктирная линия: у старшего брата или сестры были естественные роды. Сплошная линия: старшему брату или сестре было выполнено кесарево сечение. Круги: все родственные юниты. Треугольники: единицы низкого риска

    Таблица 3

    Рецидив кесарева сечения из поколения в поколение.Риск младших братьев и сестер родить первого ребенка посредством кесарева сечения в зависимости от способа родоразрешения первого ребенка их старшего брата или сестры. Норвегия, 1967–2005 гг.

    Способ родов, первый ребенок старшего брата или сестры
    .
    Число рождений
    .
    Кол-во (%) кесарева сечения, первого ребенка младшего брата или сестры
    .
    Необработанный RR (95% ДИ)
    .
    Скорректированные a руб. (95% доверительный интервал)
    .
    Все сестры
    Вагинальные 138 065 14 920 (10,8) Ref Ref
    Кесарево сечение 15020 2532 (16,9) 1,56 (1,50–1,62) 1,45 (1,40–1,51)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальные 51 724 1830 (3.5) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 1612 99 (6,1) 1,74 (1,43–2,11) 1,53 (1,27–1,86)
    Партнеры всех братьев
    Вагинальный 110 079 12 226 (11,1) Ref Ref
    Кесарево сечение 11837 1446 (12.2) 1,10 (1,05–1,16) 1,02 (0,97–1,08)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальные 41 066 1491 (3,6 ) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 1257 57 (4,5) 1,25 (0,96–1,62) 1,14 (0,89–1,48)
    Способ доставки, первый ребенок старшего брата или сестры
    .
    Число рождений
    .
    Кол-во (%) кесарева сечения, первого ребенка младшего брата или сестры
    .
    Необработанный RR (95% ДИ)
    .
    Скорректированные a руб. (95% доверительный интервал)
    .
    Все сестры
    Вагинальный 138 065 14 920 (10,8) Ref Ref
    Кесарево сечение 15020 2532 (16.9) 1,56 (1,50–1,62) 1,45 (1,40–1,51)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальные 51 724 1830 (3,5 ) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 1612 99 (6,1) 1,74 (1,43–2,11) 1,53 (1,27–1,86)
    Партнеры всех братьев
    Вагинальный 110 079 12 226 (11.1) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 11 837 1446 (12,2) 1,10 (1,05–1,16) 1,02 (0,97–1,08)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальный 41066 1491 (3,6) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 1257 57 (4.5) 1,25 (0,96–1,62) 1,14 (0,89–1,48)

    Таблица 3

    Рецидив кесарева сечения внутри поколения. Риск младших братьев и сестер родить первого ребенка посредством кесарева сечения в зависимости от способа родоразрешения первого ребенка их старшего брата или сестры. Норвегия, 1967–2005 гг.

    Способ родов, первый ребенок старшего брата или сестры
    .
    Число рождений
    .
    Кол-во (%) кесарева сечения, первого ребенка младшего брата или сестры
    .
    Необработанный RR (95% ДИ)
    .
    Скорректированные a руб. (95% доверительный интервал)
    .
    Все сестры
    Вагинальные 138 065 14 920 (10,8) Ref Ref
    Кесарево сечение 15020 2532 (16,9) 1,56 (1,50–1,62) 1.45 (1,40–1,51)
    Роженицы с низким уровнем риска b
    Вагинально 51 724 1830 (3,5) Ref Ref
    Кесарево сечение раздел 1612 99 (6,1) 1,74 (1,43–2,11) 1,53 (1,27–1,86)
    Партнеры всех братьев
    Вагинальные 110 079 12 226 (11.1) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 11 837 1446 (12,2) 1,10 (1,05–1,16) 1,02 (0,97–1,08)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальный 41066 1491 (3,6) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 1257 57 (4.5) 1,25 (0,96–1,62) 1,14 (0,89–1,48)
    Способ родов, первый ребенок старшего брата или сестры
    .
    Число рождений
    .
    Кол-во (%) кесарева сечения, первого ребенка младшего брата или сестры
    .
    Необработанный RR (95% ДИ)
    .
    Скорректированные a руб. (95% доверительный интервал)
    .
    Все сестры
    Вагинальные 138 065 14 920 (10.8) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 15 020 2532 (16,9) 1,56 (1,50–1,62) 1,45 (1,40–1,51)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальный 51 724 1830 (3,5) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 1612 99 (6.1) 1,74 (1,43–2,11) 1,53 (1,27–1,86)
    Партнеры всех братьев
    Вагинальные 110 079 12 226 (11,1) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 11 837 1446 (12,2) 1,10 (1,05–1,16) 1,02 (0,97–1,08)
    Роженицы с низким риском b
    Вагинальный 41066 1491 (3.6) Ссылка Ссылка
    Кесарево сечение 1257 57 (4,5) 1,25 (0,96–1,62) 1,14 (0,89–1,48)

    Такая связь не обнаружена для братьев. Если у старшего брата родился первый ребенок путем кесарева сечения, риск кесарева сечения для партнера младшего брата не увеличивался (рис. 2, панель B).

    Обсуждение

    Мы обнаружили предрасположенность к кесареву сечению как между поколениями, так и между поколениями.Мать, родившаяся с помощью кесарева сечения, с большей вероятностью родила первого ребенка с помощью кесарева сечения. Точно так же беременная женщина, старшая сестра которой перенесла кесарево сечение, имела повышенный риск самой сделать кесарево сечение. Подобные ассоциации были обнаружены в акушерских подгруппах низкого риска. Однако у отца, рожденного с помощью кесарева сечения, не было повышенного риска рождения первого ребенка с помощью кесарева сечения, а кесарево сечение у партнеров старших братьев не повлияло на риск кесарева сечения у партнеров младших братьев.

    Важные сильные стороны нашего исследования включают большую когорту популяционного исследования. Полнота MBRN 26,27 гарантирует незначительный риск систематической ошибки выбора. Воздействия и исходы сообщались отдельно в разное время. Это гарантирует, что любое информационное смещение, вызванное неправильной классификацией, не будет дифференцирующим. Некоторые из переменных в MBRN были проверены и признаны удовлетворительными: 29–32 , что указывает на надежные данные.

    Одной из слабых сторон нашего исследования является отсутствие данных по некоторым, возможно, важным искажающим факторам.В частности, ограничением может быть отсутствие данных о росте и весе матери. Высокий индекс массы тела связан с повышенным риском кесарева сечения, 33,34 и повторяется в семьях. 24 Кроме того, другие медицинские / биологические состояния, протекающие в семьях и предрасполагающие к кесареву сечению, могут существовать без регистрации, что искажает наши результаты.

    Социальный статус — еще одна возможная причина, по которой у нас не было данных. Однако недавнее исследование показало, что социальный класс, измеряемый по уровню образования матери, не является надежным предиктором кесарева сечения в Норвегии. 35 Таким образом, мы не считаем, что социальный статус является важным фактором, мешающим нам.

    Поскольку состояния, которые служат показаниями для кесарева сечения, выполняются в семьях, семейная агрегация, обнаруженная в этом исследовании, была ожидаемой. Примерами таких состояний являются преэклампсия, 6–10 длительная беременность, 11 снижение внутриутробного развития, 13–15 дистоция 19,20 и преждевременные роды. 12,13 Varner et al. 25 обнаружена предрасположенность к оперативным родам из поколения в поколение.У матери, родившейся путем кесарева сечения, риск родов путем кесарева сечения увеличился на 40% (отношение шансов 1,4, 95% ДИ: 1,2–1,7), что согласуется с нашими результатами.

    Два механизма, возможно, могут способствовать наблюдаемой семейной агрегации кесарева сечения; во-первых, биологическая наследственность через гены и, во-вторых, влияние окружающей среды или общества через привычки и обучение.

    Различные типы генетической наследственности могут вызывать предрасположенность к кесареву сечению. 36 Если состояние, приводящее к кесареву сечению, передается по отцовским аллелям, оно должно передаваться через плод или плаценту. Мать обеспечивает вторую половину генома плода, благодаря которому предрасположенность к кесареву сечению может передаваться по наследству. Кроме того, предрасположенность может быть унаследована через состояния, связанные со способностью матери адаптироваться и выносить беременность, а также завершение родов, и в этом случае состояние наследуется исключительно через материнские аллели, передаваемые от матери к дочери.Последняя возможность — это наследование через материнские митохондрии. Сообщалось, что некоторые показания для кесарева сечения частично наследуются через отцовские аллели, хотя в большинстве случаев в большей степени через материнские аллели, например, замедление внутриутробного развития, 14,15 преэклампсия 6,9 и врожденные дефекты . 18 Однако наши результаты, полученные для групп «бабушка-отец» и «полноправные братья», подразумевают незначительный фетоплацентарный эффект, и любая биологически наследуемая предрасположенность к кесаревому сечению в основном проявляется через материнские аллели.

    С другой стороны, вполне вероятно, что экологические или социальные факторы («социальная наследственность») могут вызвать наблюдаемые модели ассоциации. Сама мать, родившаяся путем кесарева сечения, могла бы вырасти, узнав, что это предпочтительный способ родов. Многие женщины, обращающиеся за плановым кесаревым сечением, считают, что это безопаснее как для матери, так и для ребенка. 37 Такие зачатия, вероятно, передаются от матери к дочери и сосуществуют между полными сестрами в большей степени, чем между тещей и невесткой или невестками.

    Мы попытались отделить факторы окружающей среды от биологической наследственности, создав подгруппы единиц низкого риска, в которых не было зарегистрировано явных показаний для кесарева сечения ни у одной из женщин. Опять-таки, в подразделениях «бабушка-отец» и полноправные братья ассоциации были незначительными или отсутствовали, в то время как ассоциации в подразделениях «бабушка-мать» и полные сестры были сопоставимы с общими ассоциациями. Это подразумевает наличие социальной наследственности. Однако мы не можем исключить, что все еще существуют биологические факторы, предрасполагающие к кесареву сечению, не зарегистрированные в MBRN, которые сгруппированы внутри семей в наших отделениях с низким уровнем риска, что способствует наблюдаемой схеме.

    В отделениях со здоровыми бабушками и матерями и полноправными сестрами, по-видимому, прослеживается вековая тенденция к увеличению абсолютной разницы в рисках частоты кесарева сечения между подвергшимися и не подвергавшимися воздействию во времени. Это может быть согласовано с растущим использованием кесарева сечения по более либеральным показаниям, таким как «материнский запрос» 38 , и поддерживает существование социальной наследственности предрасположенности к кесареву сечению.

    Эффект воздействия (мать, родившаяся посредством кесарева сечения) был явно сильнее в отделениях «бабушка-мать» с низким уровнем риска, чем во всех отделениях, скорректированный ОР 2.06 против 1.55. Это может быть следствием того, что исходный риск значительно ниже в отделениях с низким уровнем риска, то есть удвоение частоты кесарева сечения, начиная с 4,6%, требует меньшего абсолютного увеличения, чем удвоение частоты, начиная с 12,6%. Кроме того, в полноправных сестринских подразделениях скорректированные ОР были одинаковыми для всех подразделений и подразделений с низким уровнем риска. Роды у сестер в целом были более близкими по времени и, следовательно, вероятно, более сопоставимы с акушерской практикой. Поскольку различий в эффектах между всеми отделениями и отделениями низкого риска среди сестер не было, мы не считаем, что более высокий ОР среди отделений бабушка-мать низкого риска следует чрезмерно подчеркивать.С другой стороны, различие, которое проявляется в единицах «бабушка – мать», но не в полноправных сестринских единицах, можно интерпретировать как более сильную социальную наследственность от матери к дочери, чем между сестрами.

    В заключение, мы наблюдали семейную предрасположенность к кесареву сечению. Риск кесарева сечения при первых родах у указанной женщины увеличивался примерно на 50%, если мать родила ее путем кесарева сечения или если старшая сестра родила первого ребенка путем кесарева сечения.Этого не наблюдалось ни между бабушкой и отцом, ни между полными братьями. Эту закономерность можно объяснить как биологической наследственностью, прежде всего через материнские аллели, так и экологическими или социальными факторами. Наши результаты предполагают, что оба механизма могут быть важны, хотя дальнейшая количественная оценка вклада каждого из них не представлялась возможной в этом исследовании. Наши результаты могут иметь значение для персонала, консультирующего женщин, которым требуется кесарево сечение при отсутствии медицинских показаний. Семейный анамнез кесарева сечения может стать отправной точкой для дальнейших размышлений.

    • Число случаев кесарева сечения растет, и неясно, существует ли семейная предрасположенность к кесареву сечению.

    • Мы представляем результаты большого популяционного когортного исследования, касающегося рецидивов кесарева сечения как внутри, так и между поколениями.

    • Была обнаружена семейная предрасположенность к кесареву сечению от женщины к женщине, но не с участием членов семьи мужского пола.

    • Это могло быть результатом биологической наследственности, в основном воздействующей на материнские аллели и / или социальные факторы или факторы окружающей среды.

    Благодарности

    Авторы благодарны Tone I Nordtveit за ценные комментарии к более ранним версиям этой рукописи. Это исследование было поддержано Исследовательским советом Норвегии.

    Конфликт интересов: не заявлен.

    Список литературы

    1

    Медицинский регистр рождений Норвегии

    (по состоянию на 19 ноября 2007 г.) 2,,, et al.

    Тенденции в способах родоразрешения в 1984-2003 гг .: можно ли их объяснить беременностью и осложнениями при родах?

    ,

    BJOG

    ,

    2007

    , т.

    114

    (стр.

    855

    64

    ) 3,.

    Физические последствия кесарева сечения

    ,

    Best Practices Clin Obstet Gynaecol

    ,

    2001

    , vol.

    15

    (стр.

    49

    61

    ) 4,,,,,.

    Способ родов связан с возникновением астмы и аллергии у детей

    ,

    Ann Epidemiol

    ,

    2006

    , vol.

    16

    (стр.

    341

    46

    ) 5,,,.

    Систематический обзор экономических аспектов альтернативных способов поставки

    ,

    BJOG

    ,

    2001

    , vol.

    108

    (стр.

    149

    57

    ) 6,,,,,.

    Рецидив преэклампсии из поколения в поколение: изучение генетических компонентов плода и матери в популяционной когорте

    ,

    Br Med J

    ,

    2005

    , vol.

    331

    стр.

    877

    7,,,.

    Важность генетических и экологических эффектов для преэклампсии и гестационной гипертензии: семейное исследование

    ,

    BJOG

    ,

    2004

    , vol.

    111

    (стр.

    200

    06

    ) 8,,,.

    Семейная встречаемость преэклампсии

    ,

    Эпидемиология

    ,

    1999

    , т.

    10

    (стр.

    518

    22

    ) 9,,,.

    Генетические факторы матери и плода составляют большую часть семейной агрегации преэклампсии: популяционное шведское когортное исследование

    ,

    Am J Med Genet A

    ,

    2004

    , vol.

    130

    (стр.

    365

    71

    ) 10,,,,,.

    Вклад плода и матери в риск преэклампсии: популяционное исследование

    ,

    Br Med J

    ,

    1998

    , vol.

    316

    (стр.

    1343

    47

    ) 11,,.

    Рецидив длительной беременности

    ,

    Int J Epidemiol

    ,

    1999

    , vol.

    28

    (стр.

    253

    57

    ) 12,,.

    Семейные паттерны преждевременных родов: вклад матери и плода

    ,

    Am J Epidemiol

    ,

    2008

    , vol.

    167

    (стр.

    474

    9

    ) 13,,,.

    Межпоколенческие эффекты преждевременных родов и снижения внутриутробного роста: популяционное исследование шведских пар мать-потомство

    ,

    BJOG

    ,

    2006

    , vol.

    113

    (стр.

    430

    40

    ) 14,,,,.

    Семейная агрегация рождений, родившихся с малым для гестационного возраста возрастом: важность генетических эффектов плода

    ,

    Am J Obstet Gynecol

    ,

    2006

    , vol.

    194

    (стр.

    475

    79

    ) 15« и др.

    Значительный вклад отца в риск малолетних для гестационного возраста

    ,

    BJOG

    ,

    2005

    , vol.

    112

    (стр.

    153

    59

    ) 16,,.

    Популяционное исследование риска рецидива врожденных дефектов

    ,

    N Engl J Med

    ,

    1994

    , vol.

    331

    (стр.

    1

    4

    ) 17,,.

    Популяционное исследование выживаемости и деторождения среди женщин с врожденными дефектами и риска рецидива у их детей

    ,

    N Engl J Med

    ,

    1999

    , vol.

    340

    (стр.

    1057

    62

    ) 18,,.

    Выживание и воспроизводство среди мужчин с врожденными дефектами и риском рецидива у их детей

    ,

    JAMA

    ,

    2001

    , vol.

    285

    (стр.

    755

    60

    ) 19,,.

    Семейное распространение дистоции

    ,

    Am J Obstet Gynecol

    ,

    1998

    , vol.

    179

    (стр.

    117

    21

    ) 20,,,,,.

    Генетическое влияние на дистоцию

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    2004

    , vol.

    83

    (стр.

    832

    37

    ) 21,,.

    Корреляция веса при рождении и гестационного возраста между поколениями

    ,

    Ann Hum Biol

    ,

    1993

    , vol.

    20

    (стр.

    231

    38

    ) 22,,.

    Влияние матери и отца на продолжительность беременности

    ,

    Obstet Gynecol

    ,

    2006

    , vol.

    107

    (стр.

    880

    85

    ) 23.

    Детерминанты изменения роста взрослой особи

    ,

    J Biosoc Sci

    ,

    2003

    , vol.

    35

    (стр.

    263

    85

    ) 24.

    Ожирение: интегрированные роли окружающей среды и генетики

    ,

    J Nutr

    ,

    2004

    , vol.

    134

    (стр.

    2090S

    105S

    ) 25,,,,.

    Межпоколенная предрасположенность к оперативным родам

    ,

    Obstet Gynecol

    ,

    1996

    , vol.

    87

    (стр.

    905

    11

    ) 26.

    Медицинский регистр рождений Норвегии. Эпидемиологические исследования и эпиднадзор на протяжении 30 лет

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    2000

    , vol.

    79

    (стр.

    435

    39

    ) 27.

    [Медицинский регистр рождений — важный ресурс в перинатальных медицинских исследованиях]

    ,

    Tidsskr Nor Laegeforen

    ,

    2002

    , vol.

    122

    (стр.

    2546

    49

    ) 28.

    Повышенный риск у пожилых рожениц

    ,

    Curr Opin Obstet Gynecol

    ,

    2007

    , vol.

    19

    (стр.

    110

    12

    ) 29,,,.

    Изменения частоты и показания к кесареву сечению в Норвегии 1967-1984

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    1989

    , vol.

    68

    (стр.

    589

    93

    ) 30,,, et al.

    Необъяснимая дородовая смерть плода в Норвегии, 1985-97: диагностическая проверка и некоторые эпидемиологические аспекты

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    2003

    , vol.

    82

    (стр.

    109

    15

    ) 31,,,,,.

    Подтверждение диагноза разрыва акушерского сфинктера в двух норвежских базах данных, Медицинском реестре родов и Системе администрирования пациентов

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    2007

    , vol.

    86

    (стр.

    205

    9

    ) 32,,,,,.

    Полнота регистрации расщелин ротовой полости в медицинском регистре рождений: популяционное исследование

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    2007

    , vol.

    86

    (стр.

    1453

    7

    ) 33,,.

    Осложнения беременности по избыточной массе тела и месту жительства. Проспективное исследование городской норвежской когорты

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    2006

    , vol.

    85

    (стр.

    526

    33

    ) 34,,,.

    Избыточный вес и ожирение у матери до беременности и риск кесарева сечения у первородящих женщин

    ,

    Ann Epidemiol

    ,

    2005

    , vol.

    15

    (стр.

    467

    74

    ) 35,,,.

    Кесарево сечение и воспитание матери; светские тенденции в Норвегии, 1967-2004 гг.

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    2007

    , vol.

    86

    (стр.

    840

    48

    ) 36.

    Обмен между поколениями и перинатальные риски: примечание по интерпретации рисков повторения поколений

    ,

    Paediatr Perinat Epidemiol

    ,

    2007

    , vol.

    21

    Дополнение 1

    (стр.

    13

    18

    ) 37,,.

    Кесарево сечение по просьбе матери: причины запроса, самооценка здоровья, ожидания, опыт рождения и признаки депрессии среди рожениц

    ,

    Acta Obstet Gynecol Scand

    ,

    2007

    , vol.

    86

    (стр.

    451

    56

    ) 38,,, et al.

    Показания для кесарева сечения в Норвегии

    ,

    Am J Obstet Gynecol

    ,

    2003

    , vol.

    188

    (стр.

    864

    70

    )

    Опубликовано Oxford University Press от имени Международной эпидемиологической ассоциации © Автор 2008; все права защищены.

    Межучрежденческих вариаций частоты кесарева сечения в соответствии с показаниями в отдельных акушерских группах: проспективное многоцентровое исследование

    Целью исследования было определить, какие группы женщин вносят вклад в межучрежденческие вариации частоты кесарева сечения (КК) и каковы причины эта вариация.При этом 15 726 родов из 11 областных центров были оценены по 10-ти групповой классификации. Использовались стандартизованные показания для CD в каждой группе. Коэффициент корреляции Спирмена использовался для расчета (1) взаимосвязи между институциональными показателями CD и относительными размерами / показателями CD в каждой из десяти групп / центров; (2) корреляция между институциональными показателями CD и показаниями для CD в каждой из десяти групп / центров. Общая частота БК коррелировала с частотой БК у первородящих женщин со спонтанными и индуцированными родами с одной доношенной головной беременностью ().Вариации частоты БК также зависели от относительного размера и частоты БК у повторнородящих женщин с предыдущей БК, одноплодной беременностью в срок (). Что касается показаний, то «кардиотокографические аномалии» и «неспособность к прогрессу» в группе первородящих женщин со спонтанными родами и «одна предыдущая CD» ​​у повторнородящих женщин, предыдущая CD значительно коррелировала с установленной частотой CD (, и, соответственно). Эти результаты подтверждают вывод о том, что только избранные показания в определенных акушерских группах объясняют межучрежденческие вариации частоты БК.

    1. Введение

    Частота кесарева сечения (БР) растет во всем мире [1]. Во многих развитых странах внимание сосредоточено на стратегиях снижения этой тенденции, учитывая опасения, что более высокие показатели кесарева сечения увеличивают риски для матери без снижения перинатальной смертности [2].

    В настоящее время уровень заболеваемости БК в Италии является одним из самых высоких в мире и представляет собой проблему для национальной системы общественного здравоохранения. В 1980 году этот показатель составлял 11%, а с тех пор он увеличился, достигнув 39% в 2008 году со значительными межрегиональными колебаниями, варьирующимися от 24% до 62% [1, 3].Для реализации эффективных мер по снижению этой тенденции и оценки временных или межучрежденческих вариаций частоты БК было рассмотрено несколько классификаций.

    В недавнем систематическом обзоре оценивались преимущества и недостатки этих методологий [4]. Принимая во внимание предположение, что целью «идеальной» классификации является определение групп женщин, которые вносят значительный вклад в общую частоту БК, и определение основных факторов, ведущих к БК в конкретных популяциях, авторы пришли к выводу, что 10-групповая классификация ( TGCS) [5], метод, основанный на женщинах, в настоящее время представляет собой лучшую систему для категоризации способа родоразрешения, отвечающую критериям стандартизированной, надежной, последовательной и ориентированной на действия классификации.Более того, было подчеркнуто, что этот метод облегчает аудит, анализ и сравнение скоростей CD в различных условиях и помогает создавать и реализовывать эффективные стратегии для оптимизации скоростей CD [6, 7].

    С момента ее появления в 2001 году [5, 6], многие исследования были сосредоточены на частоте БК с использованием этой классификации, но информация о показаниях для выполнения БК каждой женщине в соответствии с межучрежденческими различиями в конкретных акушерских группах не была доступна [8– 17].

    Целью нашего исследования, проведенного на более чем 15 тысячах родов из всех 11 акушерских отделений нашего региона, было оценить, коррелируют ли межучрежденческие вариации общей частоты БК с размером или частотой БК в выбранных акушерских популяциях. каждого учреждения, определенного с помощью TGCS.Более того, мы выдвинули гипотезу, что конкретные показания для БК в определенных акушерских группах могут объяснять общую вариацию частоты БК в учреждениях.

    2. Материалы и методы

    В ходе 18-месячного проспективного исследования были собраны данные о способах родоразрешения от всех рождений в 11 акушерских когортах в одном учреждении Фриули-Венеция-Джулия (диапазон 369–1810 родов в год на единицу). Фриули-Венеция-Джулия — это регион на северо-востоке Италии, на который приходится примерно 10 000 доставок в год с одним из самых низких общих региональных показателей CD в Италии (23.4% в 2010 г.). Исходные учреждения, называемые учреждениями от A до M, являются отделениями первого уровня, обслуживающими беременных с низким уровнем риска, за исключением центров I и M, работающих для смешанного населения с наличием отделения интенсивной терапии новорожденных (NICU, второе направление).

    Установки различались по количеству поставок в год следующим образом: единицы A, B, C, E, F, G, H и L имели менее 1000 поставок в год; на центр D приходилось 1 000–1 500 поставок в год; 1500–2000 родов в год оказывались в учреждениях I и M.

    Чтобы избежать потенциальной ошибки в информации из-за различных определений собранных данных, мы создали региональную стандартизованную компьютеризированную базу данных в сотрудничестве со всеми центрами. Все центры одобрили и утвердили форму для сбора данных. Все акушеры и акушерки всех центров были проинструктированы управлять базой данных и собирать данные. Информация о родовспоможении в стационаре собиралась во время родов акушером или акушеркой, которые принимали роды в каждом центре.Собранные данные ежемесячно систематически просматривали референт-акушер каждого центра. Особое внимание было уделено общей полноте и точности данных. В течение периода исследования двое из авторов (GM и SA) организовывали периодические многоцентровые встречи для обсуждения результатов и оказания помощи. Все женщины дали информированное согласие на включение своих записей в сводные данные о рождении.

    Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом координационного центра (Технический научный комитет (CTS), Институт здоровья матери и ребенка (IRCCS Burlo Garofolo, Триест, проект 86/05) 28 февраля 2007 г.) и доступ к данные были одобрены всеми управлениями больничных трестов.Согласно итальянскому закону о конфиденциальности (ст. 20-21, DL 196/2003), данные были анонимными в каждом учреждении, где каждому пациенту был присвоен уникальный идентификатор. Этот идентификатор не позволял проследить личность пациента и другие конфиденциальные данные.

    Исследуемая популяция каждого учреждения была оценена с использованием TGCS (таблица 1) со специфической ссылкой на следующее: (1) общая частота CD, (2) относительный размер каждой группы в каждой институциональной когорте и (3) частота CD в каждой группе акушерского населения каждого учреждения.Относительный размер групп рассчитывали путем деления количества субъектов в каждой группе на общую акушерскую популяцию и выражали в процентах. Частота БК в каждой из десяти групп была рассчитана путем деления количества кесарева сечения на количество женщин в каждой из групп.

    9 0020


    Группа Классификация

    1 Нерожавшие, одиночные головные, ≥37 недель, самостоятельные роды
    2a
    2a
    2a головной, ≥37 недель, индуцированные роды
    2b нерожавшие, одиночные головные, ≥37 недель, CD до родов
    3 повторнородящие (за исключением предыдущего CD), одиночные головные, ≥37 недель, спонтанно роды
    4a Повторнородящие (исключая предыдущую CD), однократную головную, ≥37 недель, индуцированные роды
    4b Повторнородящие (исключая предыдущую CD), одиночную головную, ≥37 недель, CD перед родами
    5 Предыдущий CD, одиночный головной, ≥37 недель
    6 Все галифе у нерожавших
    7 Все повторнородящие галифе (включая предыдущий CD)
    8 Все многоплодные беременности (включая предыдущий CD)
    9 Все поперечные / косые логи (включая предыдущий CD)
    10 Все недоношенные одиночные головные, <37 недель, включая предыдущий CD

    CD: кесарево сечение.

    Группы 2 (индуцированные роды или предродовые CD у одиночек, головное предлежание, доношенные, нерожавшие женщины) и 4 (индуцированные роды или предродовые CD у одиночек, головное предлежание, доношенные, повторнородящие женщины) были дополнительно разделены на группы. 2а и 2b, а также 4а и 4b, в зависимости от того, были ли они вызваны или доставлены предродовой CD.

    В каждой группе были указаны показания для индукции родов и БК (таблицы 2 и 3). В случаях, когда присутствовало более одного показания, акушера попросили сообщить об основном показании для БК.Что касается дистоции, отсутствие прогресса определялось либо как отсутствие прогрессирующей дилатации шейки матки, либо как прогрессирующее опускание плода в активной фазе родов [18]. Неудачная индукция рассматривалась как невозможность достижения активной фазы родов после применения вагинальных простагландинов и / или амниотомии и инфузии окситоцина [18, 19]. Каждому центру был предоставлен алгоритм клинической практики для оценки этих состояний; тем не менее, лечение неспособности прогрессировать или неудачной индукции регистрировалось в соответствии с рекомендациями отдельного подразделения.Кардиотокографические (КТГ) аномалии были классифицированы как подозрительные и / или патологические в соответствии со специальными рекомендациями по интерпретации электронного мониторинга сердечного ритма плода в родах [18].


    (1) Предродовой разрыв плодных оболочек
    (2) Переношенный (гестационный возраст ≥ 41 недели)
    (3) Гипертензивные расстройства
    (4) Другие причины по материнской линии, например, процедура, проведенная в пользу матери *
    (5) Причины плода, например, процедура, проведенная в пользу плода *
    (6) Абсолютных показаний или показаний нет

    * Существовавший ранее или гестационный диабет, предшествующее материнское заболевание, предполагающее прерывание беременности, акушерский холестаз, аллоиммунизация, тяжелое олигогидрамнион ограничение внутриутробного развития.

    (1) Подозрительная или патологическая кардиотокография (аномалии КТГ) [18]
    (2) Другие причины плода, например, процедура, проведенная в интересах плода *
    (3) Другие причины по материнской линии, например, процедура, выполненная в пользу матери *
    (4) Антепартальное кровотечение или предлежание плаценты
    ( 5) Преэклампсия или синдром HELLP
    (6) Тазовое предлежание
    (7) Одно предыдущее кесарево сечение
    (8) Более одного кесарева сечения
    (9) Дистоция-неудачная индукция [19]
    (10) Дистоция-неспособность прогрессировать [18]
    (11) Показаний не сообщалось, включая запрос матери

    * ВИЧ, предшествующий или гестационный диабет, предшествующее материнское заболевание, предполагающее прерывание беременности, акушерский холестаз, аллоиммунизация, тяжелый олигогидрамнион и ограничение внутриутробного развития.

    CD также классифицировался как факультативный или экстренный, а также до или во время родов.

    Также была собрана информация о возрасте матери, сроке беременности при родах, массе тела новорожденного при рождении и перинатальной смертности.

    Разница в средних значениях между центрами анализировалась с использованием ANOVA, если данные были нормально распределены, или с помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллиса. Апостериорный анализ проводился с использованием поправки Бонферрони. Разница в соотношении центров анализировалась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации, и поправка Бонферрони применялась в случае множественного тестирования.Коэффициент корреляции Спирмена использовался для изучения корреляций между институциональными показателями CD и относительным размером / частотой CD в каждой из десяти групп и для проверки того, коррелируют ли конкретные показания для CD в выбранных группах с вариациями общих показателей CD.

    Категориальные переменные были представлены как частоты и проценты или как проценты и 95% доверительные интервалы; непрерывные переменные были представлены в виде среднего и стандартного отклонения.

    Статистический анализ проводился с помощью статистического пакета STATA (версия 9.0) [20], и (или / количество сравнений в случае поправки Бонферрони) считалось статистически значимым.

    3. Результаты

    Всего было зарегистрировано 3 791 кесарево сечение из 15 726 родов, что дает общий уровень БК 24,1%. Частота БК значительно различалась между учреждениями (диапазон 14,3–34,1%). В таблице 4 показано распределение возраста матери, гестационного возраста при рождении и массы тела новорожденного по центрам. Показатели перинатальной смертности были самыми высокими в центрах, обслуживающих пациентов с очень высоким риском (I и M).


    Центр
    A B C D E F G H L M В целом

    Поставки, 1291 950 957 1791 1328 1642 1054 9422 868 900 57 2521 15726
    MA, лет * 31.8 ± 5,0 31,7 ± 5,4 31,2 ± 5,3 31,7 ± 5,4 31,3 ± 5,1 31,8 ± 5,0 31,1 ± 5,2 31,6 ± 5,2 32,3 ± 5,1 31,8 ± 5,1 31,8 ± 5,4 31,7 ± 5,2
    GA, нед ± дни 39 ± 1 39 ± 1 39 ± 1 38 ± 6 39 ± 2 39 ± 1 39 ± 0 39 ± 2 39 ± 0 39 ± 0 38 ± 4 39 ± 0
    GA, недельный диапазон ** 26–42 32–42 33–42 26–42 34–42 29–42 24–42 28–42 24–42 33–42 21–42 21–42
    BW, граммы * 3324 ± 469 3276 ± 452 3337 ± 451 3277 ± 531 3362 ± 447 3 325 ± 481 3321 ± 460 3315 ± 493 3301 ± 560 3310 ± 443 3256 ± 631 3304 ± 520
    PMR, (%) 1 (0 .1) 0 (0) 1 (0,1) 8 (0,5) 3 (0,2) 4 (0,3) 2 (0,2) 1 (0,1) 15 (0,6) 0 (0) 16 (0,6) 51 (0,3)
    Скорость CD, (%) 184 (14,3) 281 (29,6) 266 (27,8)519 ( 29,0) 255 (19,2) 285 (17,4) 230 (21,8) 158 (18,2) 598 (21,8) 156 (26.9) 859 (34,1) 3791 (24,1)
    CD, 95% 12,4–16,3 26,7–32,6 25,0–30,8 26,9–31,1 17,1–21,4 15,6 –19,3 19,4–24,4 15,7–20,9 20,3–23,4 23,4–30,8 32,2–36,0 23,4–24,8

    * ANOVA для всех переменных ; ** Краскала-Уоллиса; -квадрат; Точный тест Фишера.
    MA: возраст матери; GA: гестационный возраст при родах; Недели: недели; BW: вес при рождении; PMR: коэффициент перинатальной смертности; CD: кесарево сечение; ДИ: доверительные интервалы. Возраст матери, гестационный возраст и масса тела при рождении выражаются как среднее ± стандартное отклонение.

    Распределение относительных размеров и частоты CD в каждой из десяти групп среди центров описано в дополнительных таблицах 1 и 2 (дополнительные материалы доступны на сайте http://dx.doi.org/10.1155/2013/786563 ).

    Попарные сравнения центров показали, что существуют различия в распределении относительных размеров десяти групп. Нерожавшие женщины в срок, головное предлежание, спонтанные или искусственные роды (группы 1 и 2a, соответственно) и повторнородящие в срок, головное предлежание, самопроизвольные роды или с прошлым CD (группы 3 и 5, соответственно) были наиболее представленными группами в все центры (дополнительная таблица 1). Показатели CD в группах 1, 2a, 4a, 5, 8 и 10 различались между учреждениями (дополнительная таблица 2).

    Что касается корреляции между относительным размером десяти групп и общими показателями БК, то только группы 2b (нерожавшие женщины, одиночные головные, ≥37 недель, БК до родов; rho Спирмена 0,90,), 4b (повторнородящие женщины, одиночные головной, ≥37 недель, CD до родов; rho Спирмена 0,77,) и 5 ​​(повторнородящие женщины с прошлым шрамом, единичный головной, ≥37 недель; rho Спирмена 0,89) значимо коррелировали с общими показателями CD.

    Общая частота БК коррелировала с частотой БК в группе 1 (нерожавшие женщины, одиночный головной мозг, ≥37 недель, самопроизвольные роды; ро Спирмена 0.77; ), 2a (нерожавшие женщины, одинокий головной, ≥37 недель, индуцированные роды; rho Спирмена 0,77;) и 5 ​​(повторнородящие с прошлым шрамом, одиночный головной, ≥37 недель; rho Спирмена 0,88; рис. 1).

    Рассматривая показания для БК и их связь с общими установленными показателями БК, мы решили сосредоточить свое внимание на нерожавших женщинах, одиноких головных, ≥37 недель, спонтанных или индуцированных родах (группы 1-2а) и повторнородящих женщинах с прошлым рубец, одиночный головной, ≥37 недель (группа 5).Нерожавшие и повторнородящие женщины в срок, головное предлежание, БК до родов (группы 2b и 4b соответственно) были исключены из дальнейшего анализа, во-первых, потому что размеры этих групп не были клинически значимыми (дополнительная таблица 1, четвертый столбец), а во-вторых, потому что в большинстве случаев показания к БК вряд ли зависели от изменения тактики ведения (например, плановой или экстренной предродовой БК по абсолютным показаниям для плода или матери).

    При рассмотрении показаний в группе 1 (самопроизвольные роды у первородящих женщин с единственной головной беременностью в срок), «неспособность к прогрессу» и «аномалии КТГ» значимо коррелировали с общими вариациями частоты БК (коэффициент Спирмена 0.77; и ро Спирмена 0,68; соответственно — рисунки 2 (а) и 2 (б)).

    Анализ показаний к БК у первородящих женщин в срок, в индуцированных родах, показал, что никакие конкретные показания не коррелировали в значительной степени с общими показателями БК. Только «неудачная индукция» продемонстрировала корреляцию с общей частотой CD, но она не была статистически значимой, вероятно, из-за ограниченного размера выборки в группе (коэффициент Спирмена 0,55; — ​​Рисунок 2 (c)). Интересным было наблюдение, что частота индукции «без абсолютных показаний» в группе 2а составляла 7.8% (112/1421). Частота CD в этой когорте составила 29,4,7% (33/112), и «неудачная индукция» была основным показанием для CD (19/33: 57,5%).

    В группе повторнородящих женщин с доношенным головным предлежанием, по крайней мере, с одним предыдущим рубцом (группа 5), была обнаружена очень значимая корреляция с указанием «один прошлый CD» (корреляция с общей частотой CD: rho Спирмена 0,86 ; — Рисунок 2 (г)). Более того, межведомственные вариации общей частоты БК были значительно коррелированы с долей КР, выполненных выборочно в группе 5 только по этому показанию (Spearman’s rho 0.86; ).

    Наша перспективная оценка более 15 тысяч доставок в регионе с общими низкими ставками CD предлагает новое понимание применения TGCS. Оценивая взаимоисключающие акушерские популяции и обеспечивая точную регистрацию основных показаний для БК, мы смогли определить, какие группы вносили значительный вклад в вариации общей частоты БК и почему общая частота БК различалась в разных учреждениях.

    Как было предложено TGCS, мы сначала оценили, коррелировали ли общие институциональные показатели CD с относительными размерами или частотой CD в определенных группах.Общая частота БК коррелировала с частотой БК в группе 1 (первородящие женщины, доношенные, одиночные головные, самопроизвольные роды), в группе 2а (первородящие женщины, доношенные, одиночные головные, искусственные роды) и с относительным размером и частотой БК в группе. 5 (повторнородящие женщины, доношенные, головное предлежание, с предыдущим рубцом). Эти результаты усиливают доказательства того, что общие межведомственные различия в частоте БК зависели от вариаций частоты БК в этих группах и значимо коррелировали с размером повторнородящих женщин с БК в прошлом (группа 5), группа с высоким риском повторных БК.Наше наблюдение подтвердило, что для снижения общей частоты БК ограничение частоты БК у первородящих женщин с единственной головной беременностью в срок является ключом к снижению тенденции общего увеличения абдоминальных родов. Уменьшение частоты БК в этой группе, следовательно, приведет к уменьшению количества повторнородящих женщин с предыдущей БК (группа 5) и, следовательно, с повторными КД. Эти результаты согласуются с результатами и выводами других исследований. Brennan et al. и Delbaere et al. наблюдали аналогичные результаты, но не предоставили информации о причинах БК в этих группах [15, 17].Zhang et al. описали современную практику БК в Соединенных Штатах и ​​оценили показания БК в соответствии с TGCS, но их опыт был основан на наблюдательном исследовании, не принимая во внимание межведомственные вариации частоты БК [12].

    После определения групп, которые внесли свой вклад в общую вариабельность показателей CD в разных учреждениях, мы сосредоточили свое внимание на признаках, ведущих к CD в этих когортах. Целью этой оценки было понять, коррелируют ли конкретные показания, приводящие к БК в выбранных группах, с межведомственными вариациями частоты БК.Мы осознали потребность в ясных, недвусмысленных и точных определениях общих акушерских диагнозов и процедур. Стандартизация этих определений была важным шагом к перспективному сбору надежных данных и обеспечению последовательного сравнения между учреждениями. Это было необходимо для преодоления потенциальной предвзятости, вызванной различиями в определениях или кодировках, и для улучшения межведомственной воспроизводимости информации об акушерских состояниях, ведущих к БК [21, 22].

    В группе нерожавших женщин, доношенных, одиночных головных, самопроизвольных родов (группа 1), показания «аномалии КТГ» и «дистоция-неспособность прогрессировать» значительно повлияли на общую вариабельность показателей БК в стационаре. Эти данные могут поддержать гипотезу о том, что ведение подозрительных или патологических записей сердечного ритма плода и патологических родов различается в разных центрах. Barber et al. нашел похожие результаты. Они отметили, что среди первичных родов кесарева сечения более субъективные показания («неутешительный статус плода» и «остановка дилатации») внесли значительно больший вклад, чем другие более объективные показания (неправильное предлежание, материнско-плодные и акушерские состояния) [23].

    Еще одним условием, способствовавшим межучрежденческой вариации ставок CD, было выборное указание «один прошлый CD» в группе повторнородящих при сроке с предыдущим CD. Политика плановой БК у женщин с предыдущей БК была значительно связана с увеличением общей частоты БК. Очевидно, что способ родовспоможения женщин с прошлым CD планировался в разных учреждениях по-разному. Некоторые центры с низкими показателями плановой БК по этому показанию предлагали пробные роды, в то время как другие выбрали элективную КР, вероятно потому, что они сочли неудачное испытание родов после того, как предыдущая КК была связана с большим количеством осложнений, чем плановая повторная КК [24].Недавнее исследование, проведенное в трех итальянских больницах и касающееся отношения практикующих к кесареву сечению, показало, что акушеры по-разному предлагали факультативный компакт-диск женщинам с неосложненной одноплодной беременностью в головном предлежании, у которых был предыдущий компакт-диск, согласно показаниям основной компакт-диск [25].

    Хорошо известно, что, несмотря на наличие конкретных руководств по лечению аномалий сердечного ритма плода, аномальных родов и женщин с предыдущей CD, будут существовать межучрежденческие различия в клинической оценке и лечении этих состояний [18, 19, 24, 26, 27].Эти вариации могут зависеть от лица, осуществляющего уход (например, дистоция: разные пороговые значения для диагностики остановки дилатации или опускания плода), или связаны с другими трудными для оценки факторами, такими как больничная практика или организационные условия. Было высказано предположение, что небольшим учреждениям часто не хватает ресурсов, необходимых для оказания неотложной медицинской помощи таким же образом, как и учреждениям третичной помощи, и поэтому они с большей вероятностью будут рекомендовать КД с более низким медицинским порогом, чем более крупное учреждение [28].По нашему опыту, никакие доказательства не подтверждают эту гипотезу. Различная частота БК для конкретных показаний в группах 1, 2а и 5 наблюдалась среди центров с менее чем 1000 родов в год, а также между учреждениями с более чем 1000 случаев в год или наличием ОИТН (центры I по сравнению с M). К сожалению, не было представлено ни данных о применении руководств по ведению дистоции и аномальной КТГ во время родов, ни информации о процессе принятия решения, ведущего к плановой КК или испытанию родов у повторнородящих женщин со шрамом.Однако цель нашего исследования заключалась не в том, чтобы оценить целесообразность клинического ведения, а в том, чтобы предоставить учреждениям инструмент для критической оценки их акушерской практики в конкретных условиях.

    Что касается группы доношенных женщин, головного предлежания, индуцированных родов (группа 2а), наши данные показали, что индуцированные роды в этой когорте по крайней мере в три раза чаще приводили к БК, чем самопроизвольные роды (29,4% и 9,5%). % соответственно). Однако «неудачная индукция» существенно не коррелировала с общими показателями CD, вероятно, потому, что вклад этого показания в общую частоту CD составлял всего 5%.Свидетельства того, что частота БК для «неудавшейся индукции» в этой группе различалась в разных учреждениях, могут поддержать мнение о том, что решение о продолжении БК по этому показанию может не основываться на единых критериях и что клиническое нетерпение может сыграть роль в принятии решения. изготовление относительно способа доставки. Подробная информация о ведении индукции родов отсутствовала, но этот вывод может быть полезен для проверки в каждом центре предельных признаков индукции, применяя эффективное лечение для сокращения ненужных вмешательств [11, 12, 14].

    Основным ограничением нашего исследования было рассмотрение общих показателей БК в каждой группе без учета ряда переменных, которые были связаны с высокими показателями БК, таких как ожирение, пожилой возраст матери или клинические состояния, определяющие беременность как группу риска [ 28–30]. Однако цель нашего исследования заключалась не в оценке скорректированных показателей БР в каждом учреждении, а в том, чтобы предоставить простой и немедленный инструмент для оценки того, какие группы и показания внесли свой вклад в частоту БР в учреждении [31].Более того, мы продемонстрировали, что корректировка риска TGCS с учетом или без включения характеристик матери и акушерских факторов риска в качестве предикторов может рассматриваться как надежный метод для правильной оценки межведомственной вариабельности частоты БК [32].

    Наши результаты подтверждают, что TGCS представляет собой простой метод, позволяющий сравнивать ставки CD среди учреждений. Анализ проспективно собранных данных с использованием стандартизированных определений показаний, ведущих к БК и индукции родов в определенных акушерских когортах, может быть полезным для мониторинга и предоставления обратной связи клиницистам, идентифицируя те процедуры, которые происходят без общепринятых медицинских показаний [27, 31].

    Наши выводы согласуются с недавними замечаниями Robson et al. в их редакционной статье и с рекомендациями Общества материнской медицины плода и Американского колледжа акушеров и гинекологов. В связи с этим необходимо приложить все усилия для предотвращения первого БК у нерожавших, сосредоточив внимание на родах кесарева сечения, происходящих после индукции родов, на тех, которые помечены как «неутешительные для состояния плода», и на тех, которые имеют место при «остановке родов» или неудавшаяся индукция »без соблюдения принятых критериев [31, 33].Это приведет к снижению частоты первичной БК с последующим уменьшением числа женщин с предыдущей БК, с высоким риском рецидива БК и тяжелых акушерских осложнений. В заключение, наши результаты подтверждают концепцию о том, что неуместно спорить о частоте кесарева сечения как таковой, а скорее обсуждать, как их уменьшить, глядя на способ родоразрешения в предполагаемом процессе аудита родильного отделения [33, 34 ]. В этом контексте оценка акушерской популяции в соответствии с TGCS и анализ показаний, ведущих к кесареву сечению, позволяют определить, какие группы женщин вносят вклад в межучрежденческие различия в частоте БК и каковы причины этого различия [ 35].

    Конфликт интересов

    Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Вклад авторов

    Джанпаоло Мазо и Сальваторе Альберико разработали и разработали исследование. Джанпаоло Мазо, Сальваторе Альберико, Лука Ронфани, Моника Пикколи, Сара Паролин, Кармине Джильи, Даниэле Домини, Клаудио Фиселла, Сара Казарса, Карло Зомпиккьятти, Микела Де Агостини, Аттилио Д’Атри, Рафаэла Ди Кристина, Санто Ди Леон, Санто Дигитту, Санто Муджитту, Вальтер Адамо, Мара Фракас, Джованни Дель Фрате, Моника Оливуцци, Сильвио Джове, Мария Паренте, Даниэле Бассини, Симона Мелаццини, Сильвио Джове, Секондо Гуашино, Катерина Бусинелли, Франко Дж.Тоффолетти, Серджио Демарини, Лаура Траван, Диего Марчесони, Альберто Росси, Джорджио Симон, Сандро Зикари и Джорджио Тамбурлини внесли свой вклад в проведение исследования и сбор данных. Марселла Монтико и Лоренцо Монаста проанализировали данные. Данные интерпретировали Джанпаоло Мазо, Марселла Монтико и Лука Ронфани. Джанпаоло Мазо подготовил документ в сотрудничестве с Моникой Пикколи, Марселлой Монтико, Лоренцо Монаста, Лукой Ронфани, Сарой Паролин и Сальваторе Альберико. Джанпаоло Мазо, Моника Пикколи, Сальваторе Альберико, Марселла Монтико, Лоренцо Монаста, Лука Ронфани, Сара Паролин, Кармине Джильи, Даниэле Домини, Клаудио Фиселла, Сара Казарса, Карло Зомпиккьятти, Микела де Агостини, Сантилио Дафтата Валле, Кристина Ди Леонардо, Вальтер Адамо, Мара Фракас, Джованни Дель Фрате, Моника Оливуцци, Сильвио Джове, Мария Паренте, Даниэле Бассини, Симона Мелаццини, Сильвио Джове, Секондо Гуашино, Катерина Бусинелли, Франко Дж.Тоффолетти, Серджио Демарини, Лаура Траван, Диего Марчесони, Альберто Росси, Джорджио Симон, Сандро Зикари и Джорджио Тамбурлини соответствовали критериям авторства ICMJE.

    Благодарности

    Это исследование финансировалось грантом No. 86/05 Института здоровья матери и ребенка (IRCCS) Бурло Гарофоло, Триест, Италия. Авторы очень благодарны акушеркам и регистраторам учреждений Фриули-Венеция-Джулия за их вклад в сбор данных и Майклу С. Робсону FRCS, MRCOG, FRCPI (Национальный родильный дом, Дублин, Ирландия) за его поддержку в доработке проекта.

    Дополнительные материалы

    Дополнительная таблица 1: Распределение относительных размеров 10 групп по центрам. Значения выражены в процентах (95% доверительный интервал).

    Дополнительная таблица 2: Частота кесарева сечения в 10 группах по центрам. Значения выражены в процентах (95% доверительный интервал). Группа 9 не рассматривается из-за небольшого относительного размера.

    1. Дополнительные таблицы

    JOGI

    ТОМ 69 • НОМЕР 6 • ноябрь – декабрь 2019 г.

    ОБЗОР СТАТЬИ

    Повышение частоты кесарева сечения: чрезмерно ли используются первичные отделы?

    Калпана Махадик 1

    Калпана Махадик, профессор кафедры акушерства и
    Гинекология, в клинике Р.Медицинский колледж Д. Гарди, Удджайн, Индия.

    ✉ Калпана Махадик
    [email protected]
    1 Отделение акушерства и гинекологии, Р. Д. Гарди
    Медицинский колледж, Удджайн 456006, Индия

    Об авторе

    Калпана Махадик — выпускник
    и аспирант GMC,
    Нагпур. У нее есть педагогический опыт
    от 18 лет. Она представила
    многие исследовательские работы в
    Национальные и международные конференции.
    Имеет 16 публикаций.
    в международном и 4 в национальном
    Журналы.Она аспирантка
    экзаменатор многих университетов.
    Ее статья о микроальбуминурии
    как скрининг на преэклампсию
    очень ценился в
    66-й JSOG, Токио, Япония.

    Abstract

    Удвоение частоты кесарева сечения с 2000 по 2015 год во всем мире было объявлено сенсацией 13 октября 2018 года на сайте FIGO World
    Конгресс. Быстрое увеличение показателей без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности
    вызывает серьезную обеспокоенность чрезмерным использованием кесарева сечения.В этом обзоре рассматриваются вопросы, связанные с экспоненциально растущими ставками,
    причины этого и стратегии сокращения. Предыдущее кесарево сечение имеет основной вклад в повышение частоты, согласно данным
    поиск литературы за последние 5 лет. Сосредоточение внимания на оптимизации показаний первичного кесарева сечения привело к тому, что мы переосмыслили возможность модификации
    такие признаки, как родовая дистоция, неопределенное отслеживание сердечного ритма плода, подозрение на макросомию плода, неправильное положение, адаптированный к риску
    акушерство, страхи судебных разбирательств, кесарево сечение по требованию у грамотных женщин и чрезмерное использование индукции родов.Использование единой классификации
    система (классификация Робсона / ВОЗ) с рекомендациями ВОЗ, FIGO и ежегодными аудитами с облачными анонимными
    Реестр упростит принятие решения о кесаревом сечении у первородящих и поможет контролировать ситуацию.

    Ключевые слова Рост числа кесарева сечения · Классификация Робсона · Изменяемые показания к кесареву сечению · Первичное кесарево сечение · Роды
    дистоция

    Предпосылки

    Удвоение частоты кесарева сечения (КС) с 2000 по 2015 год
    во всем мире — это серьезный факт, который открывает глаза на
    13 октября 2018 года в Бразилии на Всемирном конгрессе FIGO [1].В позиционном документе FIGO рассматриваются вопросы, связанные с ростом ставок
    и стратегии по улучшению. Быстрое увеличение ставок CS без
    явное свидетельство сопутствующего снижения материнской или
    неонатальная заболеваемость или смертность вызывает серьезное беспокойство
    что кесарево сечение используется слишком часто [2]. ВОЗ выступает за то, чтобы
    следует приложить все усилия, чтобы предоставить женщинам в
    потребность, а не достижение конкретной цели [3]. CS — абсолютный
    Показания при сокращении таза, предлежании плаценты, пороках предлежания
    как поперечная ложь, надбровная дуга и разрыв матки.Тем не менее, для условий с низким уровнем риска, доставка CS, по-видимому,
    представляют больший риск, чем вагинальные роды [4]. Забыть искусство
    а опыт вагинальных родов — серьезная проблема для
    характер и подготовка будущих акушеров. Делается вывод, что в одиночку медицинский персонал не может изменить это. Здравоохранение
    страховая отрасль, государственные органы и, в частности,
    женские общественные организации должны начать движение
    против этой концепции. Краткий обзор пути доставки
    уход, начиная с двадцать первого века, заканчивается ростом
    кесарево сечение по всему миру.У состоятельных людей показатели хуже.
    и экономически здоровые страны. В этом обзоре рассматриваются
    вопросы, связанные с экспоненциально растущими ставками, причины этого
    и стратегии по его снижению. В основном мы ориентируемся на оптимизацию
    показания первичного кесарева сечения. Дистоция при родах, аномальная
    или неутешительную частоту сердечных сокращений плода, неправильное представление и положение,
    подозрение на макросомию плода и неудачную индукцию
    роды являются наиболее частыми изменяемыми показаниями. Стоимость решения
    кесарево сечение по не очень обоснованному показанию оплачивается
    матерью в виде заболеваемости, обществом в виде
    неспособность женщины выполнять свои семейные обязанности
    особенно по отношению к другому потомству и нации в форме
    экономическая и трудовая нагрузка.

    Глобальный сценарий и индийский контекст

    Серия

    Lancet в октябре 2018 г. заявила, что по статистике 29,7
    миллиона родов (21,1%) произошли с помощью кесарева сечения в 2015 году, как
    по сравнению с 16,0 млн. (12,1%) в 2000 г. Север
    Америка, Западная Европа и Латинская Америка демонстрируют рост
    ставки от 24,3 до 32, от 19,6 до 26,9 и с 32,3 до 44,3%,
    соответственно. Южная Азия показала самый быстрый рост с 7,2 до 18,1%.
    в год. Это относится и к Индии. Самые низкие темпы роста
    наблюдаются в Африке к югу от Сахары, которых всего от 3 до 4.1%
    через 10 лет [5]. Основная причина — недоступность доставки
    уход и плохая транспортная система.

    При поддержке Всемирного банка, правительства Индии
    запустил Джанани Суракша Йоджана (система денежного стимулирования)
    в 2005 году путем создания Национальной миссии сельского здравоохранения
    (NRHM). Его реализация привела к существенному
    более высокие показатели рождаемости в медицинских учреждениях
    От 26,2 до 80,8% с 2005 по 2016 год [6]. Кесарево сечение
    также увеличивались пропорционально по мере того, как система здравоохранения
    улучшен.Частота CS составила 24% у первородящих, в то время как она была
    15,6% во втором-третьем родах. Также было замечено, что грамотность
    пропорционально более высоким показателям, как показывают неграмотные женщины
    составляет всего 6,0%, в то время как у женщин с
    законченное среднее образование. Индекс богатства показывает
    пропорциональный рост ставок CS, так как он составляет 4,4% в классе труда
    и самый высокий 35,9% среди женщин из богатого класса. В Индии это задокументировано
    это государственное медицинское учреждение имеет оптимальную
    ставка 11,9%, в то время как объект частного сектора показывает ставку
    41.0% [6]. Менталитет извлечения прибыли, повышение грамотности
    и по требованию CS являются причинами этого наивысшего
    оценивать. Индийские цифры из двух следующих исследований определенно
    сконцентрируйтесь на изменяемых ситуациях. В недавнем отчете от
    обследование домохозяйств на районном уровне, проведенное в 19 штатах
    Индия, более высокие шансы на рождение CS наблюдались для частных лиц.
    лечебное учреждение, городское проживание и первородящие. Удивительно,
    дородовые визиты более 4-х и ультразвуковое обследование
    дородовой женщины — это два фактора, связанные с
    более высокие показатели CS в статистическом анализе DLHS-4.Это
    противоречивый; больше осведомленности привело к большему количеству
    CS [7]. Исследование в Гуджарате, опубликованное в 2017 году, сравнивает
    показатели среди племенного и неплеменного населения при равном воздействии
    в общественный объект пришел к выводу, что последнее
    показывает еще ставки CS. Разница в CS составила 60%.
    ставки между племенными и неплеменными женщинами, в то время как предыдущие
    CS внесла 96% этого. Предыдущий CS, расширенный материнский
    возраст, высшее образование матери и количество посещений ДРП
    являются важными детерминантами показателей CS.Предыдущие CS в нетрайбл
    женщины были наиболее частым показанием [8]. Эти индийские
    данные ясно показывают, что увеличение количества происходит за счет
    primigravida, которому предстоит повторить CS в руках адаптированных к риску
    акушерская практика.

    Стандартизационный анализ частоты кесарева сечения

    Требуются серьезные усилия, чтобы критиковать или принимать изменения.
    сценарий. Чтобы понять рост ставок, мы обращаем внимание
    проанализировать показания КС. По миру в разных
    социально-экономические системы и системы здравоохранения, мы не можем
    применить единый критерий для анализа.Изучение того, что было
    произошло и почему это произошло на фоне локальных ситуаций
    это вознаграждает. В конце концов, критика заставит нас
    понять обоснованное указание CS. Кинетика родов
    меняется каждую минуту, и никто не может задаться вопросом, почему и
    как. По мере развития родов поведение матки и
    прогресс знаменателя, в основном затылочного бугра, выходит за рамки
    наш контроль, и они не следуют никаким правилам, установленным человеком.
    В целом, мы должны соответствующим образом сосредоточиться на единой системе.
    предложено Робсоном.

    Система классификации по десяти группам Робсона
    (ТГКС)

    Мы ориентируемся на единую систему классификации. Робсон первый
    ввела эту систему в 2001 году. Акушерский статус
    роженицы считается. Все женщины, проходящие
    CS попадет в одну из этих групп. Это было специально
    подразумевается для сравнения количества женщин, проходящих КС в
    каждая группа. Он предлагает единую систему, чтобы понять, что
    идет не так, и где рост темпов CS
    обеспокоенный. Поддерживаются валидность и полезность TGCS
    многими авторами [9, 10].Единообразие в системе классификации
    помогает в разработке реестра данных по ставкам CS и особенно
    для индийской обстановки. Шаг дальше, анализ, аудит и
    средства правовой защиты в Центральном Министерстве здравоохранения и защиты семьи
    в Индии можно только приветствовать рост ставок.

    В основном на основе пяти параметров: акушерский анамнез (равенство
    и предыдущее кесарево сечение), начало родов (самопроизвольные,
    индуцированное или кесарево сечение до начала родов), внутриутробный
    предлежание или ложь (головное, ягодичное или поперечное), число
    плодов и гестационного возраста (недоношенные или доношенные), после
    группы формируются.

    1. Нуллипара, одноплодная беременность, головное предлежание,
    срок беременности 37 недель и более и спонтанный
    труд.
    2. Нуллипара, одноплодная беременность, головное предлежание,
    срок беременности 37 недель и более и индуцированные роды
    или CS перед родами.
    3. Повторнородящие, без предшествующего CS, одиночные, головные,
    срок беременности 37 недель и более и спонтанный
    труд.
    4. Повторнородящие, без предшествующего CS, одиночные, головные,
    срок беременности 37 недель и более и индуцированные роды
    или кесарево сечение перед родами
    5.Повторнородящие с предшествующим CS, одиночные, головные и гестационные
    период 37 недель и более.
    6. Ягодичное предлежание всех первородящих.
    7. Все повторнородящие ягодицы, включая предыдущие CS.
    8. Все многоплодные беременности, включая предыдущую КС.
    9. Все беременности с поперечным или косым ложем, включая
    предыдущая CS.
    10. Одиночные, головные, менее 36 недель, включая предыдущие
    CS.

    Проведена большая работа по стандартизации ситуации
    путем проверки показаний для CS. Как и ТГКС группы 1 и
    2 отличаются только наличием индукции родов или отсутствием
    индукция.Поскольку индукция — это что-то целенаправленное,
    опасения, было ли это оправдано или нет. Это может быть или не быть
    но по большей части он относителен и может быть изменен. Или это субъективно?
    Этот вопрос возникает, поскольку некоторые авторы сообщают о росте числа
    в группах 5, 8 и 10. Большая группа — это группа 5, что означает
    multipara с предшествующим CS, у которого остальные факторы (головной
    предлежание и срок беременности 37 недель и более)
    обычное и естественное. В эту группу входят женщины с
    предыдущая КС, показания которой при данной беременности могут не
    быть очень оправданным и сомнительным.Когда все остальные факторы
    у них нормальные, вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)
    нужна справедливость в руках хорошего акушера. Всего несколько
    при беременности показания для КС по умолчанию отсутствуют. В
    близнецы, недоношенность является обычным явлением, поэтому вес маленького ребенка составляет
    наиболее оправдано для вагинальных родов, если предлежание плода
    благоприятны, как головной, так и первый головной и второй тазовый предлежания.
    В группе TGCS 10 одиночных, головных, со сроком гестации
    менее 36 недель, наиболее оправданным показанием будет
    заболевание, угрожающее жизни матери и плода, при котором
    только для срочности делается CS.Это скорость роста в группах 5, 8.
    и 10 сообщается в палестинском отчете за 2018 год [11].

    В другом отчете общий уровень CS в Бразилии составил 51,9%.
    (42,9% в государственном секторе и 87,9% в частном секторе здравоохранения).
    Группы Робсона, оказавшие наибольшее влияние на CS Бразилии
    частота как в государственном, так и в частном секторе была группа 2 (нерожавшие,
    доношенный, головной с индуцированным или кесаревым сечением
    до родов), группа 5 (повторнородящие, доношенные, головное предлежание
    и предыдущее кесарево сечение) и группа 10 (головной
    преждевременные беременности), на долю которых приходилось более 70%
    КС, проведенных в стране.Больший размер группы 2 будет
    в конечном итоге привело к увеличению группы 5 у тех же женщин. Который
    так цикл будет продолжаться. Женщины из группы высокого риска имели значительно
    более высокие показатели КС по сравнению с женщинами из группы низкого риска в
    почти все группы Робсона только в государственном секторе [12]. В
    авторы рекомендуют, чтобы государственная политика была направлена ​​на
    снижение CS у первородящих женщин, особенно за счет уменьшения
    количество плановых КС у этих женщин и поощрение VBAC к сокращению повторных КС у повторнородящих женщин. Робсон
    группы говорят сами за себя, и это значительно разграничивает
    между абсолютными и относительными показаниями при движении
    сила — это акушерские знания лица, принимающего решения.TGCS
    может использоваться для проверки индукции родов с учетом
    эпидемиологические переменные. По всему миру с разными
    философии и заботы о менеджменте, TGCS лучше всего подразумевается
    для стандартизации сравнений по времени. Для реализации
    в странах с низким и средним уровнем дохода обучение
    медицинского персонала для сбора соответствующих данных.
    Основной вклад группы 5 очень хорошо предполагает, что больше
    КС выполняются в первородящих, и обсуждается, как этого избежать.
    в следующем тексте.Некоторые авторы предложили
    модификации ТГКС.

    Практичны ли модификации ТГКС Робсона?

    В 2012 году следователи Канады пытались модифицировать ТГК. Они
    сосредоточился на решении для CS в зависимости от того, было ли оно вызвано
    рабочая или выборная секция. Окончательный вывод заключался в том, что это
    классификация не учитывает, был ли CS по запросу
    или в результате акушерских показаний. Он также не учитывает
    медицинское и хирургическое состояние, а также необходимость повторения
    раздел по выбору или при отказе VBAC [13].В обзоре
    при поддержке ВОЗ в 2014 г. авторы настоятельно рекомендуют
    использование классификации Робсона, так как легко
    реализовать и интерпретировать. Они также считают, что некоторые модификации
    может быть полезен только в некоторых учреждениях и странах
    с местными факторами [14]. Некоторые индийские авторы предложили свои
    собственные модификации по критериям Робсона. Они подклассифицированы
    каждой группе TGC для спонтанных родов, индуцированных родов и
    CS сделано перед родами. Вклад предыдущей CS
    составила 61,5%. Девяносто один процент женщин с предыдущим разделом
    привел в CS.Авторы рекомендуют свои модификации
    по названию TMC (Медицинский колледж Триссура) изменено
    Классификация Робсона. Но это кажется сложным и действительно
    не служат цели [15]. Поскольку наше внимание сосредоточено на первичной CS,
    детали создадут путаницу в умах при сборе данных
    персонал. Мы лично считаем, что оригинальная ТГК оптимальна.
    для всех географических местоположений и социально-экономических ситуаций.

    Зачем нужно нацеливать первичное кесарево сечение?

    В отчете 2015 года группы авторов выводы по CS
    в странах со средним и низким доходом показатели неоднозначны.Они сравнили два исследования обзора ВОЗ в 2004–2008 гг.
    и 2010–2011 гг. Использование критериев Робсона позволяет сравнивать
    данных по странам и временным точкам. Он также определяет
    подгруппы населения, вызывающие изменения в показателях CS. Отличительный
    вывод этого исследования заключается в том, что женщины, перенесшие CS
    становятся все более важным фактором, определяющим общие показатели КС в странах с умеренным или низким ИЧР. Десять Робсонов
    категории являются взаимоисключающими, полностью включающими и могут
    применяться перспективно, поскольку каждая женщина допущена к
    доставку можно сразу классифицировать на основе нескольких
    переменные, которые обычно регистрируются.Эта система
    помогает в мониторинге и аудите конкретных учреждений и предлагает
    стандартизированный метод сравнения между учреждениями,
    страны и временные точки. Количественная оценка темпов роста
    CS во всех классификационных группах Робсона, основные участники
    для повышения показателей используются индукция родов, кесарево сечение перед родами.
    раздел, CS в мультипараметре с индукцией и ее подъемом во всех
    Группы индекса человеческого развития (ИЧР) [16].

    В США ставка CS увеличилась с 20,7 до 32% с 1996 по
    2015. Основными участниками были первичные кесарево сечение.Оценка
    было таким же много лет до 1996 года из-за большей практики
    VBAC [17]. Первичное кесарево сечение — акушерское клеймо
    в большинстве обществ Индии и других стран с низкими доходами.
    С технической точки зрения, с одной стороны, это правда. В
    семья среднего класса, которая тратит много денег на
    роды навсегда становятся жертвой ауры, которую женщина
    в семье всегда будут тяжелые роды. Эти проблемы
    не рассматривались всерьез во время первичного кесарева сечения.
    Порог терпения акушерской бригады уступает место первородящей
    кто страдает от родовых схваток, с возрастающим умственным
    давление на членов семьи и акушера.Потому что
    молодые первородящие не переносят родовых схваток, а потому
    молодой акушер хочет как можно раньше избавиться от ситуации
    по возможности; оправданы ли мы в быстрой доставке
    кесарево сечение? Есть много изменяемых показаний, которые
    нужно серьезное внимание.

    Sequele and Risk of Repeat C ‑ Section

    Увеличение скорости CS было связано с увеличением
    материнской смертности [18]. Риск анестезии при родах
    женщина-акушерка заслуживает внимания.Послеродовые кровотечения, урологические осложнения,
    инфекции и тромбоэмболия легочной артерии являются основными
    немедленные осложнения. Тяжелые материнские заболевания, такие как:
    кровотечение, разрыв матки, анестезиологические осложнения,
    шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких,
    венозная тромбоэмболия, обширная инфекция или госпитализация
    повреждение раны или гематома увеличивались втрое за
    кесарево сечение по сравнению с вагинальными родами: 2,7%
    и 0,9% соответственно [19–21]. Серьезные последствия в
    последующие беременности включают самопроизвольные преждевременные роды,
    разрыв матки, предлежание и приращение плаценты, а иногда
    акушерская гистерэктомия.Хотя первоначальное кесарево сечение связано
    с увеличением смертности и заболеваемости повторный КС имеет
    еще более высокий риск. Осложнениями у плода являются ятрогенные недоношенности,
    респираторный дистресс-синдром, проблемы, связанные с ожирением
    у новорожденных в будущем и перекрестные инфекции в отделении интенсивной терапии.

    Изменяемые обозначения

    Дистоция при родах
    В 2014 г. Американский колледж акушерства и гинекологии
    и Общество медицины матери и плода совместно
    опубликованный документ, пересматривающий определения клинического латентного
    фаза и активная фаза [22].Уместность решения
    для CS у первородящих по относительным показаниям сомнительно.
    Неудачная индукция и остановка родов нуждаются в конкретном
    определение для оптимизации восприятия этого клинического
    явление. Определения неудачной индукции и остановки
    труда были рассмотрены. Рассмотрение новых определений
    активной фазы родов и остановки. Либеральный
    подход в принятии решений может быть вредным. Индукция
    родов следует использовать только для матери или плода
    оправданные показания, а не для выборных вымышленных желаний
    зажиточного общества.

    Очень важно дать достаточно времени для нормальной латентной
    и активные фазы первого и второго периодов родов,
    если не указана срочная доставка. Скорость дилатации
    при поступлении в роды повлияла на характер развития родов.
    В исследовании 60 тысяч родов с одиночкой
    беременность в срок, самопроизвольное начало, роды
    вагинально и нормальный неонатальный исход, расширение шести
    сантиметры были разграничительной точкой для
    начало активных родов [23]. Стандартное обучение 4 сантиметра
    может сбить нас с толку из-за определения и активных действий
    для принятия решений для CS.Арест первой и второй стадий
    также было переопределено, чтобы увеличить время, и они были
    подтверждено недавним консенсусным документом по акушерской помощи
    [22, 23]. Набор критериев для определения ареста первой стадии
    была дилатация на 6 см, разрыв мембраны, 4 и более часов
    адекватных сокращений или 6 или более часов неадекватных
    схватки без изменения раскрытия шейки матки. Не смогли
    индукцию следует диагностировать только после адекватного
    попытка, которая определяется как не менее 24 часов окситоцина с
    искусственный разрыв мембраны (если возможно) с разрывом
    для создания регулярных сокращений и изменения шейки матки.Ограничение использования индукции родов, например, избегание плановых
    индукции, признавая ассоциацию кесарева сечения
    с цервикальным статусом и важность разрешения
    индукция, достаточное время для прогресса, может привести к снижению
    кесарево сечение [24].

    Неправильное положение

    Наиболее частым нарушением положения является затылочно-заднее положение, которое
    обычно впервые встречается у первородящих. Диагноз
    сложно из-за длительной латентной фазы, гипотонический
    инертность матки и затяжной первый период родов.Это наблюдается в тазе андроида, и диагноз ставится только после справедливого судебного разбирательства. Все
    задние позиции не заканчиваются на CS как вероятные исходы
    вращение кпереди или прямое вращение кзади. Но граница
    акушерский выход на уровне седалищного отдела позвоночника может привести к
    глубокая поперечная остановка. Это подлинное указание. Те
    диаметр плода, который может пересекать седалищный отдел позвоночника, будет
    требуются некоторые вагинальные манипуляции, такие как ручное вращение
    затылок плода. Ультрасонография во время родов использовалась для
    повысить точную диагностику положения плода для планирования
    дальнейший прогресс.Приложение Ventouse в руках эксперта — это
    много полезного вмешательства для предотвращения первичного CS.

    Неутешительный сердечный ритм плода

    Внедрение нестрессовых тестов (НСТ) в акушерстве.
    вреда больше, чем пользы. Некоторые РКИ установили, что
    ложноположительное значение 99,8% и связано с более высоким
    ставки CS [25]. Он не предсказывает церебральный паралич. Категория-
    I NST — умеренная изменчивость и наличие ускорений.
    и является достаточно надежным индикатором нормальной неонатальной артериальной
    pH.Категория II — нереактивный плод на внешний раздражитель.
    которые могут или не могут быть связаны с опасностью для плода.
    Сомнительно принимать решение CS в таких ситуациях.
    где амниоинфузия, репозиция матери и гидратация
    может помочь облегчить ацидемию плода, если у пациента запущена
    стадия родов. В учебных больницах создают панику из-за этого
    изменяемая ситуация не рекомендуется. Много раз в секунду
    стадия родов, устойчивые сокращения матки могут показывать
    этот вид снимка и оперативное вагинальное родоразрешение с помощью щипцов
    или ventouse рекомендуется, а не спешить с CS.В такой ситуации квалифицированный акушер может творить чудеса. Из
    курс записи III категории повторяющихся поздних замедлений,
    рецидивирующее переменное замедление, брадикардия и синусоидальный
    ритм — наиболее оправданные показания для КС [26].

    Подозрение на макросомию плода

    ACOG определяет макросомию плода по расчетной массе плода.
    не менее 5 кг. Но у людей со средним и низким доходом
    стран, это неверно. Ультрасонография плода
    оценка веса неточна в конце третьего триместра.Эта индикация может использоваться как вторичная индикация в
    пожилые первородящие с ожирением или без него. Макросомия
    само по себе не является показанием, в то время как индивидуализация пациентов
    рекомендуется.

    Другие изменяемые ситуации

    Концепция адаптированного к риску акушерства является общепризнанной концепцией.
    в начале двадцать первого века. Учитывая
    длительная латентная фаза и остановка активной фазы, есть
    всегда есть риск неонатальной асфиксии и ее материнской стороны
    в виде атонических ПРК и сепсиса.В грамотном обществе мы не можем держать пациента в неведении, и поэтому мы всегда
    объясни ей это. В эпоху концепции небольшого размера семьи,
    пациенты также просят о быстрой и безопасной доставке через CS. Но
    квалифицированный и опытный акушер всегда может решить
    такие проблемы из-за его способности консультировать и хорошей репутации
    заработано им в обществе. Как далеко и сколько стать жертвой
    в таких ситуациях указывает на стандарт ухода, предлагаемого
    работающие женщины. Сохраняя цели в форме, время будет
    дать шанс маточным действиям и соблюсти кинетику
    труда.Неизвестные факторы, влияющие на вагинальные роды
    как продолжительность первого периода родов, выносливость
    primigravida, психика принятия родов через естественные родовые пути как
    естественное событие, моральная поддержка со стороны акушерской бригады и
    успокоение главного акушера ценно и изменчиво
    факторы. Ситуации разные в разных родах
    primigravida. В богатых и высокограмотных странах, в том числе
    В Индии наступает мода на легкие деньги со стороны СМИ.
    Баланс между совестью акушера и хаосом вокруг
    должен быть сохранен.Страх судебного разбирательства — один из главных
    причины для CS, чтобы избежать любых будущих мнимых осложнений.

    Рекомендации по снижению первичного CS

    Уход под руководством акушерки помогает женщинам развеять страх родовых схваток.
    Этим важным вопросом занимается Ингела Виклунд из
    Каролинский институт, Стокгольм, Швеция [27].

    • Профилактика первого кесарева сечения — главный стимул к сокращению
    общие показатели кесарева сечения.
    • Существует множество акушерских, внутриутробных и материнских факторов.
    которые можно изменить и которые влияют на частоту кесарева сечения.
    • Для нормальных родов необходимо терпение; последние данные
    продемонстрировать, что трудовой стаж длиннее, чем раньше
    учил.
    • Второе мнение для решения CS, особенно в условиях низкого риска.
    primigravida не требуется.

    Федерация акушерских и гинекологических обществ
    Индии (FOGSI) 2018 версия

    FOGSI рекомендует настроить облачный реестр
    связан с его веб-сайтом, который будет собирать анонимные данные на
    на уровне больницы с использованием рекомендованных ВОЗ десяти
    система групповой классификации как первый шаг в определении
    диапазон ставок кесарева сечения.

    «Подчеркнем, что отличительной чертой труда
    менеджмент в 21 веке должен быть индивидуализированным
    заботиться о роженице в надежде на успешное
    и безопасные роды через естественные родовые пути вместе с возможностью
    при необходимости вмешаться во время кесарева сечения, чтобы предотвратить
    заболеваемость и смертность». (По материалам Caughey A B
    РОЖДЕНИЕ 41: 3 сентября 2014 г.) [28].

    Рекомендации ВОЗ по сокращению ненужных
    C ‑ Раздел

    ВОЗ обращает внимание на финансовые последствия, связанные с
    оперативная доставка, которая требует больших затрат и ресурсов
    вдали от других основных медицинских услуг.

    Это неклинические вмешательства с высоким
    национальное значение.

    • Изменение модели возмещения расходов врачам и больницам
    которые способствуют вагинальным родам.
    • Равная сумма к оплате за кесарево сечение и вагинальное
    доставка в схемах денежного стимулирования, таких как Джанани Суракша
    Йоджана в Индии.
    • Образовательные мероприятия для женщин и семей, создающих
    содержательный диалог между провайдерами и
    пациенты.
    • Принятие решения о способе доставки сообщать заранее
    членам семьи.
    • Использование клинических руководств.
    • Аудиты КС.
    • Своевременная обратная связь с медицинскими работниками о методах CS.
    органами здравоохранения.
    • Поскольку проблема сложна, ответы также многогранны.
    Многокомпонентные вмешательства — это больше
    успешный и, следовательно, желанный Ориентировано на акушерок
    желательна осторожность.
    • Обязательное второе мнение для принятия решения.
    • Пропаганда совместной работы акушерок-акушеров
    модель.

    Рекомендации FIGO [29]

    1.Плата за КС и вагинальные роды должна быть одинаковой, включая
    в частном секторе.
    2. Больницы должны быть обязаны публиковать годовые ставки CS.
    3. Больницы должны использовать единую систему классификации для
    CS (классификация Робсона / ВОЗ).
    4. Женщин следует должным образом информировать о рисках и преимуществах.
    доставки CS.
    5. Деньги, которые будут сэкономлены от снижения ставок CS, будут
    вложены в ресурсы для лучшей подготовки к труду
    родовспоможение, адекватное обезболивание, практические навыки,
    обучение врачей и акушерок и необходимость вагинального
    инструментальные поставки.
    6. В сельской местности доступ к КС, наблюдению за плодами и
    должны быть доступны вспомогательные или оперативные роды через естественные родовые пути.

    В недавней публикации от марта 2019 г.
    программа повышения качества в Калифорнии, было завершено
    что в усилиях по сокращению первичного CS было
    не влияет на исходы матери и новорожденного. В этом Калифорнийском объединении по качественной медицинской помощи матерям (CMQCC),
    частота родов у нерожавших, доношенных, одиночных, вершинного кесарева сечения
    упала с 29,3 в 2015 году до 25,0 в 2017 году.Это исследование поддерживает
    безопасность усилий по снижению начального КС с помощью Американского колледжа
    акушеров и гинекологов и Общества
    Руководство по медицине матери и плода для вагинальных родов [30].

    Заключение

    Частота кесарева сечения удвоилась с 2000 по 2015 гг.
    Мир. Поскольку CS у первородящих является основным участником CS в
    последующая беременность, справедливое рассмотрение и справедливость
    требуется при принятии решения. Внимание к изменяемым
    показания для первичного CS, соблюдая потребности второго мнения
    серьезное внимание.В соответствии с рекомендациями ВОЗ, FIGO и
    FOGSI, анонимный реестр CS рекомендуется для аудита
    и усилия по улучшению. Робсон TGCS широко применяется для
    оптимизация показаний.

    Соответствие этическим стандартам

    Конфликт интересов Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.
    интерес.


    Список литературы

    1. Боэма Т., Ронсманс С., Мелессе Д.Й. и др. Глобальная эпидемиология
    использования и различия в кесаревом сечении. Ланцет.
    2018; 392 (10155): 1341.

    2. Грегори К.Д., Джексон С., Корст Л. и др. Кесарево сечение по сравнению с вагинальным
    доставка: чьи риски? Чья выгода? Am J Perinatol.
    2012; 29: 7–18.

    3. Заявление ВОЗ о частоте кесарева сечения. Женева: Всемирное здравоохранение
    Организация. 2015.

    4. Кларк С.Л., Белфорт М.А., Дилди Г.А. и др. Материнская смерть в
    21 век: причины, профилактика и отношение к кесареву сечению
    Доставка. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 36e1–5.

    5. От редакции. Преодоление глобальной эпидемии кесарева сечения.В
    Ланцет. 2018; 392 (10155): 1279.

    6. Национальное обследование здоровья семьи (NFHS-4), 2015–16 гг. Международный
    Институт народонаселения, Мумбаи, Индия.

    7. Сингх П., Хашми Дж., Суэйн П.К. Высокая распространенность кесарева сечения
    роды в частных медицинских учреждениях — анализ домохозяйства районного уровня
    Обзор-4 (DLHS-4) Индии. BMC Public Health. 2018; 18: 613.

    8. Десаи Г., Ананд А., Моди Д. и др. Ставки, показания и
    результаты кесарева сечения: сравнение
    племенных и неплеменных женщин в Гуджарате, Индия.PLoS
    ОДИН. 2017; 12 (12): e0189260. https: //doi.org/10.1371/journ
    al.pone.01892 60.

    9. Танака К., Магомед К. Десятигрупповая классификация Робсона: единый центр
    подход к определению стратегий для оптимизации частоты кесарева сечения. Обст
    Gynecol Int 2017, 5648938, 5 стр. https: //doi.org/10.1155/2017/56489 38.

    10. Torloni MR, Betran AP, Souza JP, et al. Классификация кесарева сечения
    раздел: систематический обзор. PLoS ONE. 2011; 6 (1): 14566.
    https: //doi.org/10.1371/journ al.pone.00145 66.

    11. Зиммо М.В., Лайне К., Хассан С. и др. Кесарево сечение в
    Палестина, использующая Систему классификации десяти групп Робсона: a
    популяционное когортное исследование рождений. BMJ Open. 2018; 1: 2. https
    : //doi.org/10.1136/bmjop en-2018-02287 5.

    12. Накамура-Перейра М., ду Карму Леал М., Эстевес-Перейра А.П. и др.
    Использование классификации Робсона для оценки частоты кесарева сечения в Бразилии:
    роль источника оплаты родов. Reprod Health.
    2016; 13 (3): 128. https: //doi.org/10.1186/s1297 8-016-0228-7.

    13. Фарин Д., Шеперд Д. Классификация кесарева сечения в
    Канада: модифицированные критерии Робсона. A Comm Opin Obstet
    Gynaecol Can. 2012. 34 (10): 976–9.

    14. Бетран А.П., Виндевогель Н., Соуза Дж. П. и др. Систематический
    обзор классификации Робсона для кесарева сечения:
    что работает, а что не работает и как это улучшить. PLoS ONE.
    2014; 9 (6): e97769. https: //doi.org/10.1371/journ al.pone.00977 69.

    15. Джейкоб К.Дж., Джаяпракаш М., Хибина К.П. TMC (Триссур Медикал
    College) модифицированные критерии Робсона для кесарева сечения.Int J
    Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017; 6: 5038–43.

    16. Фоге Дж. П., Бетран А. П., Виндевогель Н. и др. Использование Робсона
    Классификация для оценки тенденций кесарева сечения в 21 стране:
    вторичный анализ от имени Многостранового исследования ВОЗ
    о сети исследований здоровья матерей и новорожденных. Ланцет.
    2015; 3 (5): e260–70.

    17. Екатерина Y, Sponge MD. Профилактика первого кесарева сечения.
    Obstet Gynecol Clin North Am. 2015; 42 (2): 377–80. https: // doi.
    org / 10.1016 / j.ogc.2015.01.010.

    18. Соуза Дж. П., Бетран А. П., Дюмон А. и др. Глобальный справочник по
    частота кесарева сечения (: c-модель) поперечное сечение в разных странах
    изучение. BJOG. 2016; 123: 427–36.

    19. Лю С., Листон Р.М., Джозеф К.С. и др. Материнская смертность и тяжелая
    заболеваемость, связанная с плановым кесаревым сечением с низким риском
    по сравнению с запланированными родами через естественные родовые пути в срок. Исследование материнского здоровья
    Группа Канадской системы перинатального наблюдения. CMAJ.
    2007. 176: 455–60.

    20. Раджбхандары С., Шривастава В.Р.Изучение показаний и послеоперационное
    осложнения первичного кесарева сечения в третичном
    больница в Непале. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol.
    2018; 7 (3): 835–40.

    21. Бховмик Дж., Кьял А., Дас И. и др. Беременность с предыдущим кесаревым сечением
    Раздел: обзор неблагоприятных последствий для матери и плода. Int
    J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2018; 7 (5): 1817–21.

    22. Caughey AB, Cahill AG, Guise J-M, et al. Безопасная профилактика
    первичного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol.2014. 201 (3): 179–93.

    23. Чжан Дж., Лэнди Х., Бранч В. и др. Современные узоры
    самопроизвольных родов с нормальным исходом новорожденных. Акушерство
    Гинеколь. 2010; 116: 1281–7.

    24. Spong CY, Berghella V, Wenstrom K, et al. Предотвращение первого
    Кесарево сечение; краткое изложение совместной работы Юнис Кеннеди Шрайвер
    Национальный институт детского здоровья и развития человека,
    Общество медицины матери и плода и Американский колледж
    Мастерской акушера-гинеколога. Obstet Gynecol.
    2012; 120: 1181–93.

    25. Nelson K, Sartwelle T, Rouse D. Электронный мониторинг плода, церебральный
    паралич и кесарево сечение: предположения против доказательств. BMJ.
    2016; 355: 16405.

    26. Консенсус по акушерской помощи № 1 ACOG, март 2014 г.

    27. Виклунд И., Малата М., Чунг Н.Ф., Кейди Ф. Надлежащее использование
    Во всем мире кесарево сечение требует иного подхода. Ланцет.
    2018; 392: 1288–9.

    28. http://www.fogsi.org.

    29. Visser GHA, Ayres-de-Campos D, Barnea ER, et al. Положение FIGO
    бумага: как остановить эпидемию кесарева сечения.Ланцет.
    2015; 392 (10155): 1286–7. https: //doi.org/10.1016/S0140
    -6736 (18) 32113-5.

    30. Main EK, Chang S-C, et al. Оценка безопасности крупномасштабного
    совместное улучшение, чтобы уменьшить кесарево сечение у нерожавших
    ставки доставки. Obstet Gynecol. 2019. https://doi.org/10.1097/
    АОГ.00000 00000 00310 9.

    Более высокий риск, связанный с вагинальными родами после кесарева сечения, хотя абсолютный риск невелик — ScienceDaily

    Попытка вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) связана с более высокими показателями побочных эффектов или смерти для матерей и младенцев, хотя абсолютные показатели были низкими у матерей кто попытался родить этот тип, согласно исследованию в CMAJ (журнал Канадской медицинской ассоциации).

    «Абсолютные показатели неблагоприятных исходов для матери и новорожденного низкие как при попытках VBAC, так и при плановом повторном кесаревом сечении», — говорит д-р Кармен Янг из Университета Альберты. «Оба варианта являются разумными вариантами для женщин в целом; однако попытки VBAC по-прежнему связаны с более высокими относительными показателями тяжелых неблагоприятных исходов для матери и новорожденного по сравнению с плановым повторным кесаревым сечением».

    Для женщин, перенесших одно предыдущее кесарево сечение, лучший способ родоразрешения на более поздних сроках беременности является спорным, поскольку есть риски и преимущества для попытки VBAC или планового повторного кесарева сечения.Попытка VBAC связана с более высоким риском разрыва матки, кровотечения и других осложнений у матери и ребенка. Повторное кесарево сечение связано с повышенным риском хирургических и плацентарных осложнений при последующих беременностях. Также трудно предсказать, у каких пациентов будет успешная VBAC.

    Таким образом, планирование родов для женщин, перенесших кесарево сечение, является сложной задачей как для пациентки, так и для ее лечащего врача.

    Исследователи провели исследование, используя информацию обо всех женщинах в Канаде (за исключением Квебека), которые ранее перенесли кесарево сечение и впоследствии родили в период с 2003 по 2015 год.Исследование показало, что, хотя количество женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом, увеличилось с 2003 по 2014 год, частота попыток VBAC и успешность после попытки родов практически не изменились.

    «Эта тема является важной проблемой, потому что частота кесарева сечения продолжает расти, и наиболее частым единственным показанием для кесарева сечения является предварительное кесарево сечение», — говорит д-р Янг. «После того, как женщина перенесла два кесарева сечения, у нее очень маловероятно, что у нее будут последующие роды через естественные родовые пути из-за высокого риска для матери и новорожденного, связанного с родами.«

    Авторы также обнаружили, что исходы у новорожденных, но не у матери, ухудшились в период с 2003 по 2015 год после попытки VBAC. Требуются дальнейшие исследования, чтобы определить причину этого неожиданного открытия.

    Исследование подчеркивает важность надлежащего отбора пациентов для попытки VBAC и тщательного мониторинга родов и родоразрешения для оптимизации безопасности для этих женщин и их младенцев.

    «Для женщин, которые могут быть кандидатами на попытку VBAC, выбор между плановым повторным кесаревым сечением и попыткой VBAC зависит от желания женщины родоразрешения через естественные родовые пути, ее терпимости к риску и того, планирует ли она маленькую или большую семью. «говорит д-р.Молодой.

    Исследование было проведено учеными из Университета Альберты, Эдмонтон, Альберта; Агентство общественного здравоохранения Канады; Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия; и Университет короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия.

    Источник рассказа:

    Материалы предоставлены журналом Canadian Medical Association Journal. Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

    .