Показания к кесареву сечению при беременности список: Показания к кесареву сечению: первые признаки

Показания к кесареву сечению (абсолютные)

1. Абсолютные. Означают угрозу жизни матери при родах через естественные родовые пути и не оставляют врачам ни выбора, ни времени на раздумья. Однако сами по себе эти состояния не обязательно являются катастрофой, поэтому не надо болезненно воспринимать это словосочетание — «абсолютное показание к кесареву сечению в жизненных интересах матери» — оно означает только то, что означает, но никак, например, не противопоказание к беременности или показание к прерыванию при своем обнаружении во время беременности.

— абсолютно узкий таз — состояние, при котором предлежащая часть ребенка не может пройти через тазовое кольцо матери. Таз бывает анатомически сужен (объективное уменьшение размеров) или клинически — именно несоответствие размеров таза и предлежащей части. Описаны особенности ведения родов при суженном тазе, абсолютно узким тазом считается такая ситуация, при которой эти особенности не помогут, и единственным выходом является кесарево сечение. Традиционное обследование размеров таза у беременных и ультразвуковое исследование внутриутробного плода позволяют перевести эту ситуацию из экстренных в плановые показания к кесареву сечению.

— Механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути. Например, миома матки, расположенная в области перешейка. Это не противопоказание к беременности, это просто абсолютное показание к кесареву сечению. Конечно, чаще всего — плановому, ибо миома редко вырастает из ничего за 9 мес до соответствующих размеров, а ультразвуковое исследование до и во время беременности — стандартная часть обследования, позволяющая выявить локализацию миоматозного узла и оценить скорость его роста.

— Предлежание плаценты — расположение плаценты над шейкой матки, перекрывание ею пути выхода для ребенка. Это однозначно плановая ситуация, видная на УЗИ в течение всей беременности. Диагнозом, решающим метод родоразрешения, это словосочетание становится только в последние недели, «предлежание», выявленное раньше, может пройти само собой, плацента в норме поднимается в более высокие участки, к дну матки.

— Преждевременная отслойка плаценты. В норме плацента должна отделиться после рождения ребенка и начала его дыхания воздухом. До того ребенок получает кислород через кровь, притекающую от матери через плаценту к пуповине. Отслойка плаценты делает невозможным дыхание плода и требует экстренного кесарева сечения в его жизненных интересах. Со стороны матери отслойка плаценты тоже является жизнеугрожающей ситуацией из-за смертельноопасного кровотечения.

— Угрожающий разрыв матки. Смертельноопасная экстренная ситуация. Предрасполагающими факторами являются многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки, а также несостоятельность рубца на матке от прошлых кесаревых сечений. Регулярное ультразвуковое исследование позволяет установить состояние рубца на матке до и во время беременности. Кесарево сечение не является противопоказанием ни к следующей беременности, ни к ее естественному родоразрешению. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Состояние рубца надо проверять на ультразвуке периодически, и тогда эта экстренная ситуация вряд ли произойдет. Абсолютные показания к кесареву сечению требуют этой операции независимо от всех остальных условий и возможных противопоказаний. Они не оставляют выбора врачам.

2. Относительные. Это ситуации, при которых можно учитывать обстоятельства, условия и противопоказания; когда можно принимать решения не только в пользу кесарева сечения; ситуации, при которых роды через естественные родовые пути физически возможны, но сопряжены с угрозой жизни и здоровью матери или ребенка. Процент операций кесарева сечения возрос в современном мире именно благодаря относительным показаниям, когда теоретически можно было бы попытаться начать роды через естественные родовые пути, рискнуть. Но возможности современной техники, качество шовного материала и наркоза, квалификация хирургов растет, и плановое кесарево сечение по относительным показаниям становится более безопасным выходом, чем риск и возможное доведение ситуации до экстренной.

Вся правда о кесаревом сечении

16.01.2017

Количество просмотров: 890

Кесарево сечение — это хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки и матки. Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Плановым кесарево сечение считается, когда показания к нему установлены во время беременности.

Нас часто спрашивают о кесаревом сечении:

«Кто решает, может ли женщина рожать сама или ей необходимо произвести кесарево сечение»? Предварительно этот вопрос решается в женской консультации или в нашем центре, где проводится наблюдение за течением беременности и состоянием пациентки. Обследование проводит не только врач акушер-гинеколог, но и врачи других специальностей: терапевт, окулист, эндокринолог, невропатолог. При наличии каких-либо заболеваний эти специалисты дают свои рекомендации по ведению беременности и заключение о методе родоразрешения. Окончательное решение о необходимости кесарева сечения и сроках его выполнения принимают врачи коллегиально.

Очень часто задается вопрос: можно ли сделать кесарево сечение по желанию, без медицинских показаний? Мы считаем, что кесарево сечение можно выполнять лишь в тех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни матери либо плода. Пациентка, не обладая профессиональными знаниями об опасности хирургического вмешательства, не может принимать подобных решений.

Когда ложиться в роддом? Чаще всего врачи из женской консультации направляют в роддом за 1-2 недели до предполагаемой операции. В стационаре проводится дополнительное обследование пациентки. При необходимости — медикаментозная коррекция выявленных отклонений в состоянии здоровья. Также оценивается состояние плода: проводится кардиотокография, ультразвуковое исследование, допплерометрия в сосудах системы «мать-плацента-плод».


Как определяется дата операции?
Оценивается состояние пациентки и плода, уточняется срок родов по дате последней менструации, по предполагаемому дню зачатия, по первому ультразвуковому исследованию и, по возможности, выбирается день, максимально приближенный к сроку родов. При этом обязательно учитываются пожелания самой пациентки. Свое согласие на проведение операции и обезболивания пациентка излагает в письменном виде.

Каковы методы обезболивания при кесаревом сечении в вашем центре? Наиболее современным и безопасным методом обезболивания как для матери, так и для плода является региональная (эпидуральная или спинальная) анестезия. При этом обезболивается только место операции и нижняя часть туловища. Пациентка находится в сознании и может слышать и видеть своего ребенка сразу после рождения, приложить его к груди. В современных клиниках более 95% операций проводится именно с таким обезболиванием. Гораздо реже используется общая анестезия.

Можно ли есть после операции? В первые сутки после операции разрешается пить минеральную воду без газа. На вторые сутки диета расширяется — можно есть каши, нежирный бульон, отварное мясо, сладкий чай. С третьих суток возможно полноценное питание — из рациона исключаются только продукты, не рекомендуемые при кормлении грудью.

Следующую беременность после кесарева сечения лучше планировать через 2 года. За это время ваш организм успеет полностью восстановиться после предыдущей беременности и перенесенной операции. Вы должны знать, что если во время следующей беременности у вас не будет показаний к кесареву сечению, то вы имеете все шансы родить самостоятельно, не прибегая к хирургическому вмешательству.

Эпилепсия и беременность | Детский Клинико Диагностический центр в Домодедово

Возможно ли проведение «нестандартных» родов при эпилепсии? (в воде, вертикальных родов, родов на дому так далее)?

Это крайне нежелательно, так как сопряжено с неоправданно высоким риском для матери и плода.

Что предпочтительнее: КС или роды через естественные родовые пути для матери? Для ребенка?

Многие считают КС быстрым и легким способом родов. Операция всегда безболезненна, поскольку выполняется с использованием различных видов анестезии. Однако при КС увеличивается риск серьезных осложнений наркоза, развития кровотечения и гнойно-инфекционных осложнений. Требуется более долгая госпитализация. Не исключено появление боли после операции, и как результат, дополнительных трудностей в уходе за новорожденным. Дети, рожденные с помощью КС, имеют больше проблем с дыханием и поддержанием температуры. Поэтому в России КС проводится по строгим показаниям, которые хорошо известны акушерам-гинекологам.

Имеет ли беременная право подать заявление на досрочное родоразрешение при увеличении частоты приступов?

Согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 г., если продолжение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья беременной или новорожденного, ставится вопрос о прерывании беременности.

Нужна ли госпитализация в стационар? За какой срок до предполагаемых родов?

Плановая госпитализация необходима только при наличии осложнений: сильных отеков, подъема АД, протеинурии, свидетельствующих о признаках преэклампсии, угрозе преждевременных родов, признаках ухудшения состояния плода, угрозе кровотечения или с целью подготовки к операции кесарева сечения.

Есть ли в России специализированные центры для родоразрешения (ведения беременных) женщин с эпилепсией?

Центров, которые специализировались бы именно на ведении женщин с эпилепсией, не существует. При выборе следует отдавать предпочтение крупным центрам, где есть реанимационное отделение, консультант-невролог, хорошее обеспечение лекарственными препаратами, диагностическим и хирургическим оборудованием. Опыт ведения пациенток с эпилепсией имеется, например, в МОНИИАГе.

Насколько высока вероятность наступления приступа во время родов через естественные пути?

Вероятность эпилептического приступа во время родов и в течение 24 часов после родов выше, чем вероятность эпилептического приступа в другие периоды беременности. Прежде всего, это связано с пропуском приема АЭП. По нашим данным, полученным в результате наблюдения за более чем 500 беременностями, при отсутствии ремиссии частота припадков в родах достигает 5,6%, а среди пациенток с ремиссией – 0,5%.

Акушер-гинеколог настаивает на КС по причине эпилепсии в анамнезе. Как можно повлиять на его решение?

Для проведения КС у пациенток с эпилепсией существуют строгие показания (см. ответ на вопрос. 3.2.). Диагноз «эпилепсия» как таковой не является противопоказанием для естественного родоразрешения.

Какой вид обезболивания можно применять в родах? Какие препараты противопоказаны для обезболивания?

Медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличается от обычного. В большинстве случаев возможно применение длительной эпидуральной анальгезии. Вид обезболивания определяется анестезиологом применительно к конкретной ситуации.

Противопоказано ли родоразрешение через естественные родовые пути?

Ведение родов у пациенток с эпилепсией не отличается от обычного. Разумеется, если возникают состояния, представляющие угрозу для жизни матери или плода (судорожные приступы чаще 1 раза в неделю в последнем триместре беременности, слабость родовой деятельности, судорожный припадок во время родов и др.), целесообразно оперативное родоразрешение. Эпилепсия как таковая не является противопоказанием для естественного родоразрешения.

Какие осложнения могут возникнуть во время родов через естественные родовые пути при эпилепсии? Как их избежать?

Согласно статистическим данным, у женщин, больных эпилепсией, выше риск кровотечений, слабости родовой деятельности и преэклампсии (риск последней в 2 раза выше, чем в популяции), увеличивается риск отслойки плаценты, преждевременных родов, родовспоможение в 2 раза чаще осуществляется путем вакуум-экстракции плода или КС. Для снижения риска осложнений необходимо установление полного контроля над приступами.

ОГБУЗ «Клиническая больница №1» :: Документы :: Перинатальный центр :: Отделение патологии беременности

Акушерское отделение патологии беременности рассчитано на 50 коек и имеет в своём составе 2-х,3-х,4-х местные палаты. Для комфортного пребывания установлены функциональные кровати, прикроватные тумбы, шкафы для хранения одежды. Все палаты оборудованы индивидуальной душевой кабиной и санузлом, предметами бытовой техники – холодильником и телевизором. В палатах поддерживается комфортная температура и влажность. Для обеспечения надлежащего наблюдения за пациентами предусмотрена система палатной сигнализации – кнопка вызова медицинского персонала.

В отделение патологии беременности предусмотрена как плановая, так и экстренная госпитализация. Поступление осуществляется через приёмное отделение, где оформляют медицинскую документацию и проводят первичный осмотр. Далее в сопровождении медицинского персонала беременная следует на 6 этаж, где и расположено отделение патологии беременности.

Основные задачи отделения патологии беременности:

Сотрудники отделения патологии беременности



Танковид Екатерина Павловна

Заведующая отделением, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории



Фёдорова Евгения Васильевна

Врач акушер-гинеколог первой квалификационной категории



Сергеева Юлия Александровна

Врач акушер-гинеколог первой квалификационной категории




Севрук Эмилия Станиславовна

Врач акушер-гинеколог второй квалификационной категории



Куярова Анастасия Сергеевна

Врач-терапевт



Новикова Екатерина Сергеевна

Врач-невролог



Карнаухова Ксения Сергеевна

Медицинский психолог



Рогова Алевтина Владимировна

Старшая акушерка, высшая квалификационная категория

Работа отделения патологии беременности является важным показателем деятельности всего перинатального центра. Она строится не только на собственных ресурсах, но и на сотрудничестве с другими службами, к которым, в первую очередь, относится отделение функциональной диагностики. Все пациентки, поступившие в наше отделение, проходят в обязательном порядке УЗИ на современном ультразвуковом аппарате экспертного класса, который позволяет получить высококачественное изображение. Широко применяются аппараты кардиотокографии, дающие важную информацию о состоянии плода (частота сердечных сокращений, двигательная активность, реакция на раздражители и др). Врачи отделения функциональной диагностики принимают непосредственное участие в диагностике и в динамическом наблюдении за состоянием плода.


По показаниям беременным выполняют и другие диагностические процедуры: ЭКГ, УЗИ внутренних органов, УЗДГ, ФВД, суточное мониторирование артериального давления, электроэнцефалографию, МРТ.


Помимо акушер-гинекологов в отделении работают врачи: терапевт, невролог, офтальмолог, эндокринолог. Многопрофильная больница позволяет обеспечить пациентов отделения консультациями необходимых специалистов: хирурга, инфекциониста, дерматовенеролога, оториноларинголога, аллерголога и др. Большое внимание уделяется общению пациентов с медицинским психологом. Психопрофилактическая подготовка направлена на устранение отрицательных эмоций и страха перед родами, привлечение беременных женщин к активному участию в родовом акте, эффективному грудному вскармливанию.

Для беременных высокой группы риска наличия врождённых пороков развития плода в обязательном порядке проводится пренатальный консилиум с участием специалистов: врача ультразвуковой диагностики, генетика, акушера-гинеколога, неонатолога, детского хирурга. По результатам консилиума назначаются дополнительные диагностические процедуры, вырабатывается оптимальная тактика ведения, периодичность последующих осмотров. В результате комплекса диагностических мероприятий беременную женщину знакомят с прогнозом и перспективами данной беременности, дают необходимые рекомендации.

В отделении беременные женщины получают дородовое обследование и подготовку к родам через естественные родовые пути. Неотъемлемой частью нашей работы является рациональная подготовка пациенток к программированным родам, заключающаяся в их грамотном отборе, применении медикаментозных средств с доказанной эффективностью и психопрофилактической подготовке.

В отделении накоплен уникальный опыт ведения беременных с рубцом на матке после операции кесарево сечение. Совместное наблюдение и обследование этой категории пациенток врачом акушер-гинекологом, врачом ультразвуковой диагностики, медицинским психологом при участии сотрудников кафедры Акушерства и гинекологии ФДПО позволяет проводить успешную подготовку к вагинальным родам и подарить беременной уникальную возможность самостоятельных родов, несмотря на неудачный опыт предшествующих родов.

Часть пациенток родоразрешается путем операции кесарева сечения по различным показаниям.

Отделение обладает необходимыми ресурсами, позволяющими в ряде случаев пролонгировать беременность у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек в недоношенном сроке беременности.

В нашем отделении осуществляется 5-разовое питание с назначением диетического профиля в зависимости от имеющейся патологии.

Факторы тромбогенного риска у беременных.

При наличии в анамнезе женщины случаев привычного невынашивания беременности или потери плода в позднем сроке беременности, токсикозов второй

половины беременности, внутриутробной  задержки  развития плода, отслойки плаценты или инфаркта плаценты, ей показано проведение обследования на тромбофилию.

Гипергомоцистеинемия, которая развивается иногда под влиянием наследственного генетического полиморфизма, ассоциирована с поздним токсикозом и принимает участие в развитии инфарктов и отслойки плаценты. Воспаление эндотелиальной выстилки сосудов на фоне повышенного уровня гомоцистеина, вызывает повышенный риск как венозного, так и артериального тромбоза. К гипергомоцистеинемии может приводить наличие в организме измененных форм фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), который в норме участвует в превращении гомоцистеина в метионин.

Наследственный полиморфизм фактора Лейдена (V), имеющий сильную предрасположенность к тромбозам, встречается с повышенной частотой у женщин с привычным невынашиванием.

Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности, аномальные формы фактора V Лейден наиболее часто встречаются у женщин, имеющих выкидыши во втором триместре беременности.

Гипергомоцистеинемия сама по себе не имеет значительной ассоциации с потерей плода на раннем сроке беременности, что свидетельствует о том, что дефицит фолиевой кислоты и полиморфизм MTHFR могут действовать через дополнительные, пока еще неизвестные факторы. Повышенный уровень гомоцистеина также выявляется при беременностях, осложненных гестозом, и это повышение сохраняется после родов.

Другие причины плацентарного тромбоза.

Беременность может способствовать проявлению генетического дефекта, так как при ней развиваются следующие особенности:

  • Физиологическое повышение коагуляции крови.
  • Подавление растворения фибринового сгустка (фибринолиза).
  • Снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови.
  • Повышение функциональной активности тромбоцитов.
  • Эти изменения при беременности имеют охранительное значение, они предотвращают обильную кровопотерю в родах, но при этом они же провоцирую развитие тромбоза в сосудах плаценты, особенно при наличии врожденной патологии в системе гемостаза.
  • Низкое сосудистое сопротивление плаценты и медленный кровоток в ее сосудах, является ключевым моментов в обеспечении хорошего кровоснабжения плода, но при этом создаются условия для отложения фибрина и образования тромбов.
  • Нормальное увеличение уровня фибриногена и свертывающих белков во время беременности также может провоцировать тромбообразование. Понижение доступности фолиевой кислоты, поступающей с пищей, происходит при курении, и это может вызвать еще большее повышение уровня гомоцистеина.

Риск тромбоза при наследуемых формах тромбофилий может быть снижен путем применения небольших доз аспирина, гепарина, фолиевой кислоты, внутривенного введения иммуноглобулина G, или концентратов гематогенных факторов. Для носителей наследуемой тромбофилии с повторяющимися неблагоприятными исходами беременности, заслуживают внимания два варианта профилактического лечения: назначение низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) женщинам с привычной поздней потерей плода и лечение фолиевой кислотой при тяжелом токсикозе 2-ой половины беременности.

У всех лиц — беременных и нет, потребление фолиевой кислоты значительно снижает уровень гомоцистеина. Эффективность является высокой в случаях, когда перед лечением уровень гомоцистеина был самым высоким и наименьшая, если уровень гомоцистеина был сравнительно небольшим. Уменьшение уровня гомоцистеина наблюдается при применении фолиевой кислоты в дозе от 0.5 мг до 5 мг в день в сочетании с витамином B6.

Высока вероятность тромбоэмболических осложнений и при наличии сердечнососудистых заболеваний, избыточной массы тела, анемии, перенесенном позднем токсикозе . Повышается риск тромбоза и у женщин в возрастной группе после 40 лет, при наличии злокачественных образований, малоподвижном образе жизни. Затяжные, длительные роды, кесарево сечение также предрасполагают к осложнениям. К группе очень высокого риска по развитию тромбозов, в том числе и в послеродовом периоде, относятся женщины с варикозной болезнью нижних конечностей.

Причины тромбозов

Прежде всего, развитие послеродового тромбоза связано с изменениями в свертывающей системе крови. Во время естественных родов или кесарева сечения теряется кровь. Объем кровопотери может быть разным — от минимального (физиологического) до значительного (патологического), что зависит от конкретной ситуации. В любом случае, организм стремится прекратить дальнейшее истечение крови, вырабатывая большое количество факторов, способствующих повышению свертывания крови путем образования сгустков-пробок в просвете сосудов. И чем больше кровопотеря, тем активнее эти процессы. Кроме того, при отхождении плаценты или из-за механического повреждения тканей во время операции повреждается и стенка сосудов, происходит выбрасывание в кровь особых белков и ферментов эндотелия (внутренней выстилки сосуда), что также немаловажно для сдвига процессов в сторону повышения свертывания крови.

Для снижения риска венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности рекомендуется применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактических и промежуточных дозах в виде подкожных инъекций. Однако в настоящее время решение о назначении НМГ беременным женщинам принимается лишь на основании наличия тромботического анамнеза или при выявлении той или иной тромбофилии (мутации фактор V Лейден, мутации протромбина, дефицита антитромбина, носительства антифосфолипидных антител и др.). Эти показания для назначения НМГ субъективны, поскольку они не основываются на точных лабораторных данных измерения избыточной (тромбоопасной) активации свертывания крови в разные сроки беременности. Соответственно, использование этих показаний приводит к неоправданно широкому применению гепаринов во время беременности.

Вероятность образования тромбов во время беременности увеличивают врожденная тромбофилия (состояние повышенной свертываемости крови), кесарево сечение, зрелый возраст роженицы и избыточный вес. Если женщина ранее рожала три и более раз или имеет многоплодную беременность (двойня и более) риск тромбоза также повышается. Дополнительными факторами риска образования тромбов выступают: гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет; применение оральных контрацептивов перед беременностью; обезвоживание.

Важно отметить, что риск образования тромбов сохраняется в течение двух месяцев после родов.

Лечение тромбозов — сложный процесс, который обязательно должен происходить под контролем врача. Поэтому при наличии факторов риска рекомендуется проводить профилактику тромбоза. Профилактика может быть немедикаментозная и медикаментозная. Врач определяет степень риска для каждого пациента – низкую, умеренную, высокую. После этого подбирается метод профилактики. Как правило, одной немедикаментозной профилактики людям с повышенным риском развития тромбоза мало, поэтому вместе с ней проводится медикаментозная профилактика. В этом случае применяются специальные препараты, препятствующие образованию тромбов.

Антифосфолипидный синдром (АФС) является причиной многих акушерских осложнений, таких как синдром потери плода, HELLP-синдром, преждевременные роды. Высокий риск неблагоприятных акушерских исходов при АФС обусловливает необходимость планирования беременности и подбора адекватной терапии беременной с данной патологией.

На сегодняшний день АФС является одной из актуальных проблем в акушерской практике. Клиническими проявлениями АФС в акушерстве являются синдром потери плода, задержка внутриутробного развития плода, HELLP-синдром, маловодие, фето-плацентарная недостаточность, преждевременные роды, гестоз (преэклампсия и эклампсия). Синдром потери плода на сегодняшний день рассматривается как специфический маркер АФС. Прерывание беременности при АФС может произойти на любом сроке беременности, и очень часто самопроизвольный выкидыш является единственным симптомом, позволяющим заподозрить АФС у пациентки.

Высокий риск неблагоприятных акушерских исходов при АФС диктует необходимость планирования беременности у данных пациенток, тщательного подбора медикаментозной терапии и постоянного контроля за состоянием матери и плода.

На этапе планирования беременности у пациентки с АФС необходимо исключить сопутствующие факторы риска развития тромбозов. Спектр профилактических мероприятий включает в себя коррекцию избыточного веса, лечение сопутствующей артериальной гипертензии, коррекцию нарушений липидного спектра, отказ от курения, а также использование компрессионного трикотажа при посттромбофлебитическом синдроме.

Беременным с АФС с момента зачатия назначают низкие дозы АСК (50-100 мг в сутки, но не более 150 мг в сутки ) и низкомолекулярные гепарины до момента родов. Отменяют низкомолекулярные гепарины за 12-24 часа до родоразрешения. Лечение гепаринами возобновляют через 12 часов после родов на срок не менее 4-6 недель.

Своевременная диагностика и адекватная терапия АФС у беременных, тщательный контроль за показателями системы гемостаза, регулярный контроль за состоянием плода, совместное ведение беременности акушером-гинекологом и смежными специалистами позволяет улучшить перинатальные исходы.

Ведение родов с рубцом на матке.

Ведение родов с рубцом на матке.

Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения

Лозунг о котором слышали все врачи акушеры гинекологи, акушерки и многие пациенты «однажды кесарево сечение – всегда кесарево сечение» был впервые опубликован  в 1916 году. Он не является ни предписание, ни рекомендацией. Скорее наблюдением и предостережением от расширения показаний  к первому кесареву сечению, поскольку это обрекает  женщину на повторное хирургическое вмешательство.

В поддержку операции кесарева сечения  при наличии рубца на матке выдвигаются два основных аргумента:

1. роды при рубце на матке сопряжены с высоким риском разрыва матки, что представляет существенную опасность для матери и ребёнка

2. плановое повторное кесарево сечение  является практически безопасной операцией.

В настоящее время не проводилось рандомизированных клинических испытаний посвященных этой проблемы, имеются проспективныекогортные клинические исследования,  в которые включены несколько тысяч  беременных  женщин с наличием рубца на матке после операции кесарева сечения. Родоразрешение через естественные родовые  пути было начато  у 20 – 80% женщин, из них у 67 – 84% роды проходили успешно. Количество осложнений при родах через естественные родовые пути при наличии рубца на матке  составляет лишь одну пятую  часть от осложнений после оперативного родоразрешения.  Неудачные попытки родоразрешения через естественные родовые пути  с последующим завершением родов путем операции кесарева сечения сопровождаются удвоением осложнений по сравнению с операцией выполненной в плановом порядке. Однако  после естественного родоразрешения  осложнения наблюдались  в два раза реже , чем при кесаревом сечении выполненном в плановом порядке. Бессимптомный разрыв матки по старому рубцу  встречался  менее чем у 2% женщин при родах через естественные родовые пути, что не отличается от того же показателя при оперативном родоразрешении. Таким образом расхождение рубца на матке является редким осложнением при  беременности  и родах. Перинатальная заболеваемость не имеет различий при родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении. Перинатальная смертность  практически не отличается в сравниваемых группах.

Материнская смертность при операции кесарева сечения (около 4 на 10000 родов) в четыре раза выше  по сравнению с данным показателем при родах через естественные родовые пути (1 на 10000 родов). Материнская смертность при плановой  операции кесарева сечения при наличии рубца на матке (около2 на 10000 родов), хотя и ниже, чем тот же показатель при всех видах кесарева сечения, все же почти в 2 раза выше чем  при родах через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.

По данным нашего лечебного учреждения за 2009- 2010  годы успешное окончание родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после предшествующего кесарева сечения имело место  в 52% случаев, что соответствует средне европейским показателям, и значительно выше данного показателя всех родовспомогательных учреждений Хабаровского края.

Областной клинический перинатальный центр

Родовспоможение в ГБУ РО «Областной клинический перинатальный центр» проводится бесплатно на основании полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) беременным высокой группы риска г. Рязани и Рязанской области в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 N°572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».


При отсутствии показаний к родоразрешению в перинатальном центре, будущая мама может воспользоваться платной услугой на родоразрешение в ГБУ РО «ОКПЦ». Она включает в себя расширенный перечень услуг для рожениц.


В период беременности у женщины будет возможность выбрать персонального доктора на период родов. В услугу дополнительного сопровождения будет входить предварительная очная консультация и осмотр врачом – акушером-гинекологом перинатального центра, начиная с 36-й недели беременности. При необходимости он назначает дополнительное обследование и консультации специалистов. Таким образом, к моменту родов акушер-гинеколог хорошо знает все индивидуальные особенности женщины, имеет готовый план ведения родов и разработанную тактику приёма родов.


Индивидуального акушера-гинеколога можно выбрать из списка высококвалифицированных врачей. Все специалисты имеют большой стаж работы и высшую и первую квалификационные категории:


  1. Шевлякова Тамара Валерьевна
  2. Мамонтова Ирина Константиновна
  3. Пятковский Алексей Евгеньевич
  4. Алексеев Борис Геннадьевич
  5. Сеинов Тимур Камильевич
  6. Рязанова Татьяна Александровна
  7. Усачёва Ольга Анатольевна
  8. Малёванный Анатолий Николаевич

Во время родов, при родоразрешении путём кесарева сечения, обезболивание оплачивается отдельно, по факту предоставления услуги.


Дополнительная информация по телефону справочной службы по платным услугам: (4912) 46-44-09



Прейскурант на платное родоразрешение

Экстренное кесарево сечение | Беременность, роды и рождение ребенка

Даже если вы планируете роды через естественные родовые пути, иногда все идет не так, как ожидалось, и вам может потребоваться кесарево сечение. Это может быть самый безопасный вариант, если вы или ваш ребенок подвержены риску. Экстренное кесарево сечение может потребоваться очень быстро, и у вас может не быть времени обдумать все варианты.

Примерно 2 из 5 кесарева сечения являются незапланированными. Это называется экстренным кесаревым сечением.

Экстренное кесарево сечение может потребоваться, если:

  • вы вынашиваете более одного ребенка, и возникли осложнения
  • роды не развиваются нормально — например, если шейка матки не раскрывается нормально или у вас выпала пуповина
  • у вас неотложная медицинская помощь, например сильное кровотечение или тяжелая преэклампсия
  • здоровье ребенка в опасности — например, если монитор обнаруживает ненормальную частоту сердечных сокращений
  • ребенок слишком велик и не может пройти через таз матери

Как быстро будет выполнено кесарево сечение?

У вашего врача есть рекомендации, как быстро следует сделать экстренное кесарево сечение.Это будет зависеть от причин операции.

Если нескольким женщинам требуется кесарево сечение одновременно, они будут иметь приоритет в соответствии с уровнем риска. Обычно первыми идут мать и / или ребенок из группы наибольшего риска. Это означает, что вам, возможно, придется немного подождать, даже если вам сказали, что это срочно.

Есть четыре категории, которые описывают неотложность кесарева сечения:

  • Категория 1 — непосредственная угроза жизни матери или ребенка.
  • Категория 2 — есть проблемы, влияющие на здоровье матери и / или ребенка, но они не представляют непосредственной угрозы для жизни.
  • Категория 3 — ребенок должен родиться рано, но нет непосредственного риска для матери или ребенка.
  • Категория 4 — операция будет проводиться в удобное для женщины время и бригаду кесарева сечения.

Чаще всего кесарево сечение относится к Категории 2 и обычно выполняется примерно через час после принятия решения. Кесарево сечение категории 1, угрожающее жизни, должно быть выполнено в течение 30 минут.

В чем разница между экстренным и плановым кесаревым сечением?

В экстренных случаях может быть некогда сделать вам эпидуральную или спинальную блокаду.Возможно, вам понадобится общий наркоз, хотя это бывает редко. Проснувшись, вы можете почувствовать головокружение, тошноту и боль в горле.

Вашему ребенку может потребоваться некоторое время в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Ваши эмоции после экстренного кесарева сечения

Многие женщины счастливы после экстренного кесарева сечения и рады, что ребенок здоров. Но некоторые женщины могут быть расстроены и разочарованы тем, что роды не прошли по плану. Как вы себя чувствуете, часто зависит от ваших ожиданий до родов.

Вы можете помочь эмоционально выздороветь, перечислив причины, по которым было необходимо экстренное кесарево сечение. Обсудите это с акушеркой, врачом или акушером перед выпиской из больницы или договоритесь встретиться с ними позже, чтобы обсудить, почему вам потребовалось кесарево сечение и что это означает для будущих беременностей.

Если роды были очень травматическими, возможно развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Симптомы посттравматического стрессового расстройства включают:

  • навязчивых воспоминаний или воспоминаний, вызывающих тревогу и панику
  • избегать всего, что напоминает вам о рождении, например телевизионных программ или разговоров о родах
  • Проблемы со сном, вспышки гнева и трудности с концентрацией внимания

Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, или если вы чувствуете, что хотите причинить вред ребенку или себе, позвоните:

  • Беременность, роды и рождение ребенка по телефону 1800 882 436, чтобы поговорить с медсестрой по охране здоровья матери и ребенка
  • Линия жизни по телефону 13 11 14
  • yondblue на 1300 22 4636
  • PANDA на 1300 726 306

Кесарево сечение — преимущества и риски

Кесарево сечение (кесарево сечение) может быть самым безопасным вариантом, если есть опасения по поводу вашего здоровья или здоровья вашего ребенка.Но кесарево сечение имеет свои преимущества и риски. Поговорите со своей акушеркой или врачом о том, как они могут повлиять на вас.

Каковы преимущества кесарева сечения?

Для женщин, у которых ранее не было кесарева сечения, плановое кесарево сечение может снизить риск:

  • боль во время и после родов
  • Травма влагалища
  • сильное кровотечение после родов
  • потеря контроля над мочевым пузырем
  • матка, влагалище, кишечник или мочевой пузырь, толкающиеся о стенку влагалища (пролапс тазовых органов).

Это не означает, что этого не произойдет, но ваш риск ниже, чем при естественных родах.

Риск возникновения боли во время секса и проблем с кишечником не выше, чем при естественных родах.

Риски кесарева сечения

Кесарево сечение может повысить риск для вас и вашего ребенка. Это не означает, что это произойдет с вами, но вероятность того, что это произойдет, может быть выше, чем если бы у вас были роды естественным путем. Поговорите со своей акушеркой или врачом о том, как эти риски могут повлиять на вас и вашего ребенка.

Возможные риски для вас кесарево сечение:

  • Инфекция раны или слизистой оболочки матки
  • кровотечение, которое приводит к переливанию крови или удалению матки — это нечасто и может быть более вероятным, если у вас были проблемы с плацентой или кровотечение во время беременности
  • инфаркт
  • проблемы с беременностью в будущем
  • проблем при будущих беременностях, таких как низкорасположенная плацента, приросшая плацента, выкидыш и мертворождение

Кесарево сечение, выполненное на поздних сроках, связано с риском преждевременных родов при следующей беременности.Когда это делается при полной дилатации (во втором периоде родов), риск увеличивается с 2% до примерно 15%.

Возможные риски кесарева сечения для вашего ребенка включают:

  • Порез на коже, возникший во время операции — обычно незначительный и быстро заживает
  • повышенный риск поступления в неонатальное отделение
  • проблемы с дыханием — это чаще встречается, если ваш ребенок родился до 39 недели беременности. Большинство проблем с дыханием проходят через несколько дней, но некоторым младенцам необходимо попасть в неонатальное отделение.Поговорите со своей акушеркой, если вас беспокоит дыхание ребенка, пока вы находитесь в больнице. Если вы дома и ваш ребенок плохо дышит, позвоните по номеру 999.

Кесарево сечение и ссылки на длительные условия

Существует ограниченное количество исследований того, как кесарево сечение влияет на долгосрочное здоровье детей. Есть некоторые свидетельства того, что дети, рожденные с помощью кесарева сечения, могут иметь более высокий риск долгосрочных заболеваний, таких как детская астма, диабет 1 типа или ожирение. Причина повышенного риска не ясна.Недостаточно доказательств того, что это вызвано самим кесаревым сечением. Например, здоровье матери и причина кесарева сечения в равной степени могут быть причиной риска долгосрочных заболеваний у ребенка.

Однако одна теория гласит, что ребенок не подвергается воздействию бактерий во влагалище матери. Эти бактерии называются микробиомами, они обнаруживаются в кишечнике младенцев, родившихся естественным путем, и могут помочь защитить от астмы и ожирения в детстве.

Это также может быть связано с тем фактом, что у женщин, перенесших кесарево сечение, чаще возникают проблемы с установлением грудного вскармливания, которое защищает ребенка от ожирения.

Кесарево сечение и будущая беременность

Для женщин, у которых было до четырех предыдущих кесарева сечения, риски, связанные с повторным кесаревым сечением, по сравнению с рисками вагинальных родов при последующих беременностях такие же. Риск образования рубца от предыдущего разрыва кесарева сечения во время родов через естественные родовые пути (разрыв матки) несколько выше, но это случается редко.

Даже если вам ранее делали кесарево сечение, вы можете родить следующего ребенка естественным путем, если захотите.Это называется вагинальными родами после кесарева сечения (VBAC). Возможно, вам придется рожать в больнице, где вам могут сделать экстренное кесарево сечение, если оно вам понадобится.

Если по какой-либо причине вам необходимо стимулировать роды, вы можете выбрать, продолжать ли индукцию или сделать плановое кесарево сечение. Оба варианта имеют свои преимущества и риски, поэтому вам следует обсудить вашу личную ситуацию со своим лечащим врачом.

Пока вы находитесь в больнице, ваша акушерка должна предоставить вам письменную информацию о возможных вариантах родов для будущих беременностей.

Что мне следует ожидать после кесарева сечения?

Обычно восстановление после кесарева сечения занимает больше времени, чем после естественных родов. После операции вы можете:

  • Мне больно или неудобно передвигаться
  • Вам физически труднее заботиться о ребенке
  • нужно больше времени, чтобы начать заниматься или быть активным после рождения
  • труднее наладить грудное вскармливание — например, если вы испытываете боль или не можете легко передвигаться
  • имеют повышенный риск образования тромбов — ваша акушерка может дать вам разжижающие кровь препараты и компрессионные чулки, а также побудить вас вставать и двигаться, а также пить много жидкости, чтобы снизить риск.
  • имеют вагинальное кровотечение (лохии) от двух до шести недель — это то же самое, что и после родов через естественные родовые пути
  • задержали ветер, что может быть болезненным — с этим может помочь мятный чай.
  • испытывает ряд эмоций — например, печаль или разочарование, если вы не планировали делать кесарево сечение.Может быть связь между кесаревым сечением и послеродовой депрессией.

После операции вы будете оставаться в постели в течение нескольких часов, пока действие анестетика не закончится. В это время вам понадобится помощь других людей, чтобы передать вам ребенка.

Кесарево сечение обычно требует более длительного пребывания в больнице. Женщины, у которых были неосложненные вагинальные роды, могут вернуться домой через несколько часов. После кесарева сечения вам, возможно, придется оставаться в больнице от двух до четырех дней, хотя обычно вы можете вернуться домой раньше, если нет никаких осложнений и у вас есть поддержка дома.

Восстановление после кесарева сечения может занять около шести недель. Пока вы восстанавливаетесь дома, подождите, пока вы не почувствуете себя готовым и не почувствуете боли, прежде чем переносить что-нибудь тяжелое, управлять автомобилем, заниматься сексом или тяжелыми упражнениями. Легкие упражнения, например ходьба, помогут вам восстановиться.

Прочтите здесь все о том, что происходит сразу после кесарева сечения.

причин кесарева сечения — Американская ассоциация беременных

У медицинских работников есть много причин рекомендовать кесарево сечение.Некоторые операции кесарева сечения происходят в критических ситуациях, некоторые используются для предотвращения критических ситуаций, а некоторые являются выборными.

Каковы причины кесарева сечения?

Кесарево сечение — это роды, которые происходят через разрез в брюшной стенке и матке, а не через влагалище.

Предлежание плаценты: Это происходит, когда плацента расположена низко в матке и частично или полностью покрывает шейку матки. Одна из 200 беременных женщин будет испытывать предлежание плаценты в течение третьего триместра.Лечение предполагает постельный режим и частое наблюдение. Если диагностировано полное или частичное предлежание плаценты, обычно необходимо кесарево сечение. Если диагностировано краевое предлежание плаценты, вариантом могут быть роды через естественные родовые пути.

Отслойка плаценты: это отделение плаценты от слизистой оболочки матки, которое обычно происходит в третьем триместре. Примерно у 1% беременных будет отслойка плаценты. У матери будет кровотечение из места разрыва и боль в матке.Это разделение может помешать поступлению кислорода к ребенку, и в зависимости от степени тяжести может быть выполнено экстренное кесарево сечение.

Разрыв матки: примерно в 1 из 1500 родов матка разрывается во время беременности или родов. Это может привести к кровотечению у матери и нарушить снабжение ребенка кислородом. Это повод для немедленного кесарева сечения.

Тазовое предлежание: когда ребенок находится в ягодичном предлежании, кесарево сечение часто является единственным вариантом, хотя родоразрешение через естественные родовые пути может быть выполнено при определенных обстоятельствах.Однако, если ребенок находится в тяжелом состоянии или у него выпадение пуповины (что чаще встречается у детей с тазовым предлежанием), необходимо кесарево сечение. Кесарево сечение также может быть выполнено, если ребенок недоношен.

Выпадение пуповины: эта ситуация возникает не часто, но когда это происходит, выполняется экстренное кесарево сечение. Выпадение пуповины возникает, когда пуповина проходит через шейку матки и выходит из влагалища до рождения ребенка. Когда матка сокращается, это вызывает давление на пуповину, что снижает приток крови к ребенку.

Дистресс плода: Наиболее частой причиной дистресса плода является недостаток кислорода, доставляемого ребенку. Если мониторинг плода обнаруживает проблему с количеством кислорода, которое получает ребенок, может быть выполнено экстренное кесарево сечение.

Отсутствие прогресса в родах: Это может произойти, если шейка матки не расширилась полностью, роды замедлились или прекратились, или ребенок находится не в оптимальном положении для родов. Это можно правильно диагностировать, когда женщина находится во второй фазе (расширение более 5 сантиметров), поскольку первая фаза родов (расширение на 0–4 сантиметра) почти всегда протекает медленно.

Повторное кесарево сечение: 90 процентов женщин, перенесших кесарево сечение, являются кандидатами на вагинальные роды после кесарева сечения для их следующих родов (VBAC). Самый большой риск, связанный с VBAC, — это разрыв матки, который случается в 0,2-1,5% случаев VBAC. Однако есть критерии, которым вы должны соответствовать, чтобы иметь VBAC. Проконсультируйтесь со своим врачом о вашей текущей ситуации и возможных вариантах.

Цефалопазовая диспропорция (ЦФД): истинный диагноз ЦФД ставится, когда голова ребенка слишком велика или таз матери слишком мал, чтобы ребенок мог пройти через него.

Активный генитальный герпес: Если у матери активная вспышка генитального герпеса (диагностированная положительным посевом или фактическими поражениями), может быть запланировано кесарево сечение, чтобы предотвратить заражение ребенка вирусом при прохождении через родовые пути.

Диабет: Если у вас во время беременности разовьется гестационный диабет или вы страдаете диабетом, у вас может быть большой ребенок или другие осложнения. Это увеличивает ваши шансы на кесарево сечение.

Преэклампсия: Преэклампсия — это состояние, связанное с повышением артериального давления во время беременности.Это состояние может помешать плаценте получать необходимое количество крови и снизить приток кислорода к ребенку. В качестве лечения этого состояния иногда рекомендуют родоразрешение. Только при тяжелой преэклампсии необходимо кесарево сечение.

Врожденные дефекты: Если у ребенка диагностирован врожденный порок, может быть выполнено кесарево сечение, чтобы уменьшить любые дальнейшие осложнения во время родов.

Многоплодные роды: Близнецы могут родиться естественным путем, в зависимости от их положения, предполагаемого веса и гестационного возраста.Роды, кратные трем или более, реже родятся через естественные родовые пути.

Хотите узнать больше?

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1. Акушерство Уильяма двадцать второе изд. Каннингем, Ф. Гэри и др., Гл. 25.
Международная сеть информирования о кесаревом сечении.

Home

2. Подключение к родам.

Показания к кесареву сечению | Запрос PDF

Справочная информация:
Женщины с подозрением на крупный плод или плод с подозрением на макросомию (вес при рождении более 4000 г) подвержены риску оперативных родов или кесарева сечения.Ребенок также подвержен повышенному риску дистоции плеча и травм, в частности переломов и травм плечевого сплетения. Индукция родов может снизить эти риски за счет снижения веса при рождении, но также может привести к более длительным родам и повышенному риску кесарева сечения.

Цели:
Оценить влияние политики индукции родов в срок или незадолго до этого (от 37 до 40 недель) при подозрении на макросомию плода на способ родов, а также на материнскую или перинатальную заболеваемость.

Методы поиска:
Мы провели поиск в Реестре испытаний Кокрановской группы по беременности и родам (31 января 2016 г.), связались с авторами испытаний и провели поиск в списках литературы найденных исследований.Критерий выбора:
Рандомизированные испытания индукции родов при подозрении на макросомию плода.

Сбор и анализ данных:
Авторы обзора независимо друг от друга оценили испытания на предмет включения и риска систематической ошибки, извлекли данные и проверили их точность. Мы связались с авторами исследования за дополнительной информацией. По ключевым исходам качество доказательств оценивалось с использованием подхода GRADE.

Основные результаты:
Мы включили четыре испытания с участием 1190 женщин. Невозможно было скрыть женщин и персонал от вмешательства, но для других областей «Риск систематической ошибки» эти исследования были оценены как имеющие низкий или неясный риск систематической ошибки.По сравнению с выжидательной тактикой, не было явного влияния индукции родов при подозрении на макросомию на риск кесарева сечения (отношение рисков (ОР) 0,91, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76–1,09; 1190 женщин; четыре испытания, умеренные- качественные доказательства) или инструментальное родоразрешение (ОР 0,86, 95% ДИ от 0,65 до 1,13; 1190 женщин; четыре испытания, доказательства низкого качества). Дистоция плеча (ОР 0,60, 95% ДИ от 0,37 до 0,98; 1190 женщин; четыре испытания, доказательства среднего качества) и перелом (любой) (ОР 0,20, 95% ДИ 0.От 05 до 0,79; 1190 женщин; четыре исследования, доказательства высокого качества) были сокращены в группе индукции родов. Не было четких различий между группами по травме плечевого сплетения (два события были зарегистрированы в контрольной группе в одном испытании, доказательства низкого качества). Не было убедительных доказательств каких-либо различий между группами по оценке неонатальной асфиксии; низкие баллы по шкале Апгар пятиминутного ребенка (менее семи) или низкий уровень pH артериальной пуповинной крови (ОР 1,51, 95% ДИ от 0,25 до 9,02; 858 младенцев; два испытания, доказательства низкого качества; и ОР 1.01, 95% ДИ от 0,46 до 2,22; 818 младенцев; одно испытание, доказательства среднего качества соответственно). Средняя масса тела при рождении была ниже в индукционной группе, но между исследованиями по этому исходу наблюдалась значительная неоднородность (средняя разница (MD) -178,03 г, 95% ДИ -315,26 до -40,81; 1190 младенцев; четыре исследования; I (2) = 89 %). В одном исследовании с данными для 818 женщин, разрывы промежности третьей и четвертой степени увеличились в группе индукции (ОР 3,70, 95% ДИ от 1,04 до 13,17). Что касается результатов, оцененных с помощью GRADE, мы основывали наши решения о понижении оценки на высоком риске систематическая ошибка из-за отсутствия слепоты и неточности оценок эффекта.Выводы авторов:
Индукция родов при подозрении на макросомию плода не влияет на риск повреждения плечевого сплетения, но возможности включенных в обзор исследований показать разницу для такого редкого события ограничены. Кроме того, антенатальные оценки веса плода часто бывают неточными, поэтому многие женщины могут излишне беспокоиться, и многие индукции могут не потребоваться. Тем не менее, индукция родов при подозрении на макросомию плода приводит к более низкому среднему весу при рождении и меньшему количеству родовых переломов и дистоции плеча.Неожиданное наблюдение в группе индукции повышенного повреждения промежности и правдоподобное, но неясное значение наблюдения увеличения использования фототерапии, как в самом крупном испытании, также следует учитывать. Результаты испытаний, включенных в обзор, позволяют предположить, что для предотвращения одного перелома необходимо было бы вызвать роды у 60 женщин. Поскольку индукция родов, по-видимому, не влияет на частоту кесарева сечения или инструментальных родов, она, вероятно, будет популярна у многих женщин.В условиях, когда акушеры могут быть достаточно уверены в своей оценке веса плода с помощью сканирования, следует обсудить с родителями преимущества и недостатки индукции в срок или в ближайшем будущем для плодов, подозреваемых в макросомности. Хотя некоторые родители и врачи могут считать, что данные уже оправдывают индукцию. , другие могут обоснованно не согласиться. Необходимы дальнейшие испытания индукции незадолго до родов при подозрении на макросомию плода. Такие испытания должны быть сосредоточены на уточнении оптимальной беременности для индукции и повышении точности диагностики макросомии.

Список лекарств для кесарева сечения (15 в сравнении)

  1. Лечебные процедуры
  2. Работа и доставка
  3. Кесарево сечение

О кесаревом сечении

Хирургическая процедура, которая включает доставку плода через разрез брюшной полости. Кесарево сечение составляет около 1/5 всех рождений в США. Показания включают: неспособность к прогрессу, дистресс плода, головно-тазовую диспропорцию.

Препараты, применяемые при кесаревом сечении

Следующий список лекарств так или иначе связаны с этим заболеванием или используются для его лечения.

Название препарата

Рейтинг

Отзывы

Мероприятия

& квест;

Rx / OTC Беременность CSA Спирт

Просмотреть информацию о цефотаксиме

цефотаксим

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N

Общее название: цефотаксим системный

Брендовое название:

Клафоран

Класс препарата:
цефалоспорины третьего поколения

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотр информации о бупивакаине

бупивакаин

Показатель

Добавить отзыв Rx

C

N

Общее название: бупивакаин системный

Бренды:

Маркаин HCl,

Marcaine,

Marcaine Spinal,

Сенсоркаин,

Сенсоркаин-MPF
…показать все

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотр информации о ропивакаине

ропивакаин

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N

Общее название: ропивакаин системный

Бренды:

Наропин,

Наропин Полямп,

Наропин СДВ

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотреть информацию о Marcaine HCl

Marcaine HCl

Показатель

Добавить отзыв Rx

C

N

Общее название: бупивакаин системный

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Просмотр информации о цефотетане

цефотетан

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N Икс

Общее название: цефотетан системный

Брендовое название:

Цефотан

Класс препарата:
цефалоспорины второго поколения

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Посмотреть информацию о Marcaine

Marcaine

Показатель

Добавить отзыв Rx

C

N

Общее название: бупивакаин системный

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Прописная информация

Посмотреть информацию о Клафоране

Клафоран

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N

Общее название: цефотаксим системный

Класс препарата:
цефалоспорины третьего поколения

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Прописная информация

Посмотреть информацию о Marcaine Spinal

Marcaine Spinal

Показатель

Добавить отзыв Rx

C

N

Общее название: бупивакаин системный

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Прописная информация

Просмотреть информацию о Sensorcaine

Сенсоркаин

Показатель

Добавить отзыв Rx

C

N

Общее название: бупивакаин системный

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию о Наропине

Наропин

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N

Общее название: ропивакаин системный

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Прописная информация

Просмотреть информацию о цефокситине

цефокситин

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N

Общее название: цефокситин системный

Класс препарата:
цефалоспорины второго поколения

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Информация о назначении

Просмотреть информацию о Sensorcaine-MPF

Сенсоркаин-MPF

Показатель

Добавить отзыв Rx

C

N

Общее название: бупивакаин системный

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Прописная информация

Просмотр информации о Цефотане

Цефотан

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N Икс

Общее название: цефотетан системный

Класс препарата:
цефалоспорины второго поколения

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов:
Прописная информация

Просмотр информации о Наропин Полиамп

Наропин Полямп

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N

Общее название: ропивакаин системный

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Посмотреть информацию о Naropin SDV

Наропин СДВ

Показатель

Добавить отзыв Rx

B

N

Общее название: ропивакаин системный

Класс препарата:
местные инъекционные анестетики

Потребителям:
дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Узнать больше о кесаревом сечении

IBM Watson Micromedex
Легенда
Рейтинг Для оценки пользователей спрашивали, насколько эффективным они нашли лекарство с учетом положительных / побочных эффектов и простоты использования (1 = неэффективно, 10 = наиболее эффективно).
Активность Активность основана на недавних действиях посетителей сайта по отношению к другим лекарствам в списке.
Rx Только по рецепту.
ОТС Без рецепта.
Rx / OTC По рецепту или без рецепта.
Не по назначению Это лекарство не может быть одобрено FDA для лечения этого состояния.
Категория беременности
A Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах).
B Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на беременных женщинах.
С Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
D Имеются положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски.
X Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии развития плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта, и риски, связанные с применением у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу.
N FDA не классифицировало препарат.
Закон о контролируемых веществах (CSA) Приложение
N Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах.
1 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не применяется в медицинских целях в США. Отсутствуют общепринятые правила безопасности для использования под медицинским наблюдением.
2 Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах или в настоящее время принятое медицинское использование с серьезными ограничениями. Жестокое обращение может привести к серьезной психологической или физической зависимости.
3 Имеет меньшую вероятность злоупотребления, чем те, которые указаны в таблицах 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах. Злоупотребление может привести к умеренной или низкой физической зависимости или высокой психологической зависимости.
4 Имеет низкий потенциал для злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в списке 3. В настоящее время он признан в медицине для лечения в Соединенных Штатах. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в Таблице 3.
5 Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4.
Спирт
X Взаимодействует с алкоголем.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Качественное исследование для изучения отношения женщин и акушеров к кесареву сечению в сельских районах Бангладеш | BMC Беременность и роды

Общая информация об участниках исследования

Женщины, участвующие в FGD (N = 26)

Средний (средний) возраст беременных женщин, участвовавших в FGD, составлял 23 года. Статус образования варьировался от уровня ниже начального до завершенного высшего среднего, и четверо из них учились на уровне бакалавра.Большинство из них были домохозяйками. Что касается места и способа последних родов, десять родов произошли дома с ТП, четыре — вагинальными родами в медицинском учреждении; у двоих было кесарево сечение, а у остальных десять — первородящие.

Женщины, участвовавшие в индивидуальных интервью (N = 14)

Возраст 14 матерей после кесарева сечения варьировался от 16 до 37 лет. Из них шесть имели уровень ниже высшего среднего, трое имели среднее образование и пятеро не имели формального образования.Две женщины после кесарева сечения в частных больницах не получили ДРП, в то время как остальные получили в среднем три посещения ДР во время последней беременности. Все участники IDI после кесарева сечения были домохозяйками. Среднемесячный семейный доход женщин, перенесших кесарево сечение в государственной больнице, колеблется от 77 до 192 долларов США, в то время как доход в частных больницах колеблется от 128 до 384 долларов США. Прямые затраты на кесарево сечение колеблются от 77 до 128 долларов в государственных больницах и от 282 до 320 долларов в частных клиниках.

Акушеры, участвующие в индивидуальном собеседовании (N = 6)

Стаж работы акушеров от четырех с половиной до двадцати лет. Все опрошенные акушеры государственного сектора занимались частной практикой в ​​нерабочее время.

Сводка социально-демографических характеристик всех трех категорий участников исследования приведена в Дополнительном файле 4.

Подробная информация об ОФГ и индивидуальных интервью с точки зрения количества участников и места проведения каждого мероприятия представлена ​​в Таблице 1.

Таблица 1 Методы сбора данных и участники

Темы и результаты исследования

Восприятие и отношение беременных женщин и женщин после кесарева сечения в отношении кесарева сечения были изучены с использованием шести основных кодов: предпочтительный способ родоразрешения, предпочтительное место родов, знания о кесаревом сечении раздел, влияющие факторы, трудности и культурные обычаи. Отношение акушеров было исследовано с использованием трех основных кодов: знания о кесаревом сечении, трудностях, с которыми сталкиваются во время вагинальных родов, и предпочтениях женщин.(Сводка результатов исследования под всеми разными кодами представлена ​​в Дополнительном файле 5) Впоследствии все результаты исследования, собранные под этими девятью разными кодами, были объединены в три общие темы: предпочтительный способ и место рождения , знания о кесаревом сечении, и факторы, определяющие решение о выполнении кесарева сечения . В рамках темы «предпочтительный способ и место рождения» кодексы предпочтения женщин в отношении места рождения, способа родов и причин, лежащих в основе их отношения, были объединены с опытом акушеров, разговаривающих с женщинами об их желании нормальных родов.Тема «знания о кесаревом сечении» использовалась для группировки знаний женщин и акушеров о фактах кесарева сечения. Наконец, тема «Факторы, определяющие решение о проведении кесарева сечения» включала данные, собранные в рамках кодов «влияющие факторы» и «трудности, с которыми сталкиваются матери после кесарева сечения и акушеры» (рис. 1).

Рис. 1.

Темы и подтемы исследования

Предпочтительный способ и место родов

Как беременные, так и женщины после кесарева сечения в этом исследовании выразили свои предпочтения в отношении вагинальных родов в домашних условиях, где ведущими родовспоможителями являются ведущие родоразрешения.Даже если предполагалось, что стоимость нормальных вагинальных родов и кесарева сечения будет одинаковой, они предпочли вагинальные роды кесареву. Причины заключались в более быстром послеродовом восстановлении и жизни в расширенных семьях, где пожилые члены, которые принимали основные решения, сильно отдавали предпочтение вагинальным родам. Акушеры также отметили, что женщины, в том числе работающие вне дома, предпочитают вагинальные роды в этом районе. Отвечая на вопрос об отношении и предпочтительном способе родов среди работающих и образованных женщин, акушеры отметили, что домашние роды предпочтительнее среди этих женщин, поскольку они по-прежнему полагаются на решения пожилых женщин в семье.Двадцатипятилетняя беременная женщина во время ФГД прокомментировала, почему кесарево сечение сложно и болезненно.

«Нам нужно носить на голове узелки с рисом и кормить скот. Если внезапно пойдет дождь, мы должны перенести срезанный [рисовый] рис со двора внутрь дома. В том случае, если мне сделают кесарево сечение, я не смогу бегать. После этой операции жизнь женщин действительно ухудшилась »(цитата из беременной женщины).

Предполагаемая «опасность для здоровья женщины и ее ребенка из-за кесарева сечения» была упомянута в качестве еще одной причины, по которой предпочтение отдавалось вагинальным родам.Респонденты выразили мнение, что младенцы после кесарева сечения более подвержены пневмонии, а разрезы после кесарева сечения остаются болезненными в течение длительного времени. Акушеры придерживались схожих взглядов на боль после разреза; они упомянули, что женщины, которым сделали кесарево сечение, обращались в их клиники с болью после разреза даже через шесть месяцев после операции.

Однако женщины в целом не были жесткими в отношении своих предпочтений, а скорее были готовы принять решение врача о кесаревом сечении, если это будет сочтено необходимым. Двадцатипятилетняя женщина после кесарева сечения из частного медицинского учреждения выразила свое беспокойство,

«До моего случая никто из членов моей семьи никогда не посещал больницу с целью родов.По традиции я также пошел в свой родильный дом, и они назвали нашу семью «дайма» [традиционная акушерка]. Когда начались схватки, мой ребенок испражнялся внутри матки, и она сразу же направила меня в эту больницу. Следовательно, кесарево сечение спасло жизнь моему ребенку ». (Мать после кесарева сечения)

Напротив, три из двадцати шести матерей, участвовавших в ФГД, продемонстрировали положительное отношение к кесареву сечению. Упомянула одна беременная женщина:

«Я предпочитаю кесарево сечение.Я слышал, что у ребенка, родившегося с помощью кесарева сечения, мозг был более здоровым по сравнению с нормально родившимся ребенком, поскольку он не задерживается в родовых путях в течение длительного времени ». (Цитата беременной женщины)

Один акушер из государственной больницы упомянул, что матери требуют кесарева сечения при мертворождении. Считая это необоснованным по медицинским показаниям, она прокомментировала:

«Мы никогда не рекомендуем кесарево сечение при мертворождении в свежем виде.Скорее мы пытаемся вызвать нормальные роды с помощью лекарств. Однако женщины часто считают мертвый плод ядом в утробе матери и просят сделать кесарево сечение в кратчайшие сроки. Я удивлен, что в недавнем прошлом я получил аналогичный запрос из нескольких случаев, когда моя консультация не сработала »(цитата из акушера)

Что касается предпочтений медицинских учреждений (государственных или частных), то у большинства беременных женщин и женщин после кесарева сечения нет конкретных предпочтений.Скорее они полностью полагались на лечащего поставщика медицинских услуг при выборе медицинского учреждения.

Знания о кесаревом сечении

У женщин были ограниченные знания и несколько неправильных представлений о кесаревом сечении. Они считали, что существует два типа кесарева сечения: первый, «малое кесарево», когда женщины рожают нормально (вагинально) с разрезом в промежности (эпизиотомия), и второй, «большое кесарево», когда брюшная полость разрезается под анестезией с целью извлеките ребенка.

Одна повторнородящая мать из частной больницы после кесарева сечения сказала:

«Я так рада, что на этот раз мне сделали« большое кесарево ».Мне пришлось много страдать… например, от боли и зуда в моих половых органах… даже у меня были боли во время полового акта в течение длительного времени, так как мой последний ребенок родился вагинально с помощью «малого кесарева сечения». (Цитата из Поста кесарево сечение матери)

Однако ни одна из беременных женщин не получила никакой информации о медицинских показаниях для кесарева сечения, а также о его преимуществах и рисках, хотя они проходили дородовое обследование в третьем триместре в день проведения ФГД.Они получали информацию о кесаревом сечении в основном от родственников и соседей, перенесших кесарево сечение в прошлом. Они думали, что кесарево сечение становится обычным явлением, так как по соседству открывается все больше и больше частных клиник и больниц.

«Слово кесарево сечение возникло из больницы. По мере того, как в настоящее время количество больниц увеличилось, увеличилось и количество случаев кесарева сечения. Раньше многие матери и плод умирали раньше, но в настоящее время кесарево сечение спасает жизни обоих, хотя иногда врачи делают кесарево сечение без надобности в своих финансовых интересах.”… (Цитата из беременной женщины)

Когда беременных женщин попросили перечислить общие клинические состояния, по поводу которых их друзьям или родственникам было выполнено кесарево сечение, основными тремя причинами были предыдущее кесарево сечение, меньшее количество жидкости и дефекация ребенка в матке.

С другой стороны, акушеры заявили, что они решили не перегружать матерей информацией, связанной с кесаревым сечением, если текущая беременность не имеет четких показаний для хирургических родов.Все они отметили, что, хотя существуют риски, связанные с оперативными процедурами, такими как кесарево сечение, это снижает материнскую и неонатальную смертность. Два (из шести) акушеров, участвовавших в исследовании, отметили, что вагинальные роды в присутствии неопытного поставщика медицинских услуг даже в условиях больницы представляют большую опасность для здоровья, чем кесарево сечение.

На вопрос об общих клинических причинах кесарева сечения акушеры назвали два типа: экстренное и плановое. Показания для экстренного кесарева сечения, упомянутые всеми шестью акушерами, были одинаковыми.Однако их ответы на причину планового кесарева сечения были разными. В то время как половина из них отметила, что кесарево сечение, выполняемое по просьбе пациента, называется «плановым», другие акушеры заявили, что при определенных клинических состояниях кесарево сечение должно выполняться выборочно. Однако при проверке знаний акушера на соответствие рекомендациям Национального института клинического мастерства (NICE), рекомендованным международным комитетом экспертов, наблюдается определенный пробел в знаниях. После исключения цефало-тазовой диспропорции (CPD) все показания, указанные акушерами в качестве запланированного кесарева сечения, были в списке противопоказаний NICE.Полный список показаний к плановому кесареву сечению, упомянутый акушерами-гинекологами, представлен в правом столбце таблицы 2, а рекомендации NICE по аналогичным клиническим состояниям представлены в левом столбце этой таблицы. Например, акушер считает, что у женщин с тазовой беременностью должно быть кесарево сечение, когда порядок родов не должен вызывать беспокойства. С другой стороны, руководство NICE не рекомендует плановое кесарево сечение при тазовой беременности при родах более высокого порядка и впервые матери без попытки восстановить положение плода с помощью наружного цефалического варианта.

Таблица 2 Подтверждение ответов акушера в отличие от рекомендаций Национального института клинического мастерства (NICE) по плановым кесаревым сечениям

Были также неоднозначные результаты относительно сроков планового кесарева сечения. За исключением одного респондента, все они заявили, что плановое кесарево сечение можно сделать в любое время после 37 недель беременности. Один акушер сказал, что он проведет плановое кесарево сечение только за два-три дня до предполагаемой даты родов.Нежелание акушеров выбирать время для планового кесарева сечения было прокомментировано матерью после кесарева сечения, которой сделали плановое кесарево сечение за пятнадцать дней до предполагаемой даты родов. Хотя у нее не было факторов риска вагинальных родов, ее акушер встретил ее прямо в операционной, как только она попала в больницу.

«Думаю, из 100 только 10 счастливчиков смогли нормально родить. На этот раз я хотела рожать нормально после одного «кесаря» (кесарева сечения) пять лет назад, но ни один из моих врачей не хотел рисковать.Поскольку не было иного выхода, кроме кесарева сечения, я обратилась в эту больницу за 15 дней до назначенной мне даты родов, и мне было проведено кесарево сечение ». — (Цитата из сообщения кесарево сечение матери)

Факторы, определяющие кесарево сечение

Местные поставщики медицинских услуг, как из государственного, так и из неформального частного сектора, сыграли значительную роль в процессе принятия решений относительно способа родов в этом исследовании. Быть поставщиком медицинских услуг первой линии; Квалифицированные акушеры в общинах, патронажные сестры, традиционные акушеры и деревенские врачи были основными контактными лицами для беременных женщин и их семей на уровне общины.Почти все беременные женщины и матери после кесарева сечения, участвовавшие в исследовании, упомянули о посещении по крайней мере одного из этих поставщиков медицинских услуг перед посещением акушера.

Предпочтение в отношении местного поставщика медицинских услуг показано в следующей цитате:

«Я свяжусь с« Апой »во время родов, она изо всех сил постарается родить здесь моего ребенка. Если мне не повезет родить ребенка от ее руки, она направит меня в соответствующее медицинское учреждение.Я обычно иду к ней, чтобы узнать адрес врача, когда кто-то из членов моей семьи или я заболею »(цитата из беременной женщины)

Аналогичный комментарий сделали несколько беременных женщин в разных ФГД. Однако акушеры, участвовавшие в исследовании, выразили иное мнение о местных поставщиках медицинских услуг. Они утверждали, что эти местные поставщики медицинских услуг выступали в качестве брокеров для местных частных клиник и получали комиссионные от этих клиник за направление акушерских пациентов.Однако размер платы за направление варьировался в зависимости от процедуры. Получите более высокую комиссию за кесарево сечение. Чтобы они направляли пациентов к акушеру, который делает большее количество кесарева сечения. Двое акушеров, участвовавших в исследовании, утверждали, что некоторые врачи проводят кесарево сечение без веских показаний для расширения своей практики.

«Здесь, в этой сельской местности, пациенты выбирают врачей не на основании ученых степеней или опыта, а, скорее, они выбирают врачей на основе рекомендации рефери (местных медицинских работников).Часто направляли к врачам, которые чаще выполняли кесарево сечение вместо естественных родов. Я слышал, что иногда тариф, который они получают, превышает стоимость моей операции ». (Цитата акушера)

Акушеры утверждали, что частные клиники использовали своих агентов, известных в местном масштабе как «далалы» (брокеры), чтобы забирать рожениц из государственных больниц. Один акушер-гинеколог упомянул, что иногда поставщики услуг в учреждении первичной медико-санитарной помощи направляют рожениц в учреждение более высокого уровня без каких-либо обоснованных медицинских показаний и часто с вводящими в заблуждение клиническими данными, указывающими на необходимость кесарева сечения.

«Однажды ко мне направили пациентку с жалобами на дистресс плода и наличие мекония для кесарева сечения, но при осмотре я не обнаружил доказательств этого. Напротив, представленная мне женщина имела прогрессирующие нормальные роды с нормальной частотой сердечных сокращений плода, материнский пульс и артериальное давление были в норме, и поэтому у нее могли быть нормальные роды. Я позволил женщине роды обычными вагинальными методами, и это прошло успешно. Но другие врачи могут не следовать тем же процедурам, потому что большинство врачей встречаются с пациентами в операционной в частной клинике.(Цитата акушера)

Низкое качество мониторинга родов также беспокоило частные клиники. Акушер частной клиники сообщил, что:

«Обычно мы не рискуем, когда вероятность вагинальных родов составляет 50/50 даже в частных клиниках, поскольку медсестры, работающие там, неохотно проводят регулярное наблюдение и не компетентны для нормальных родов. Вся моя карьера будет разрушена из-за одной-единственной внутриутробной смерти.(Цитата акушера)

Аналогичным образом акушеры, работающие в государственных больницах, утверждали, что неадекватное количество квалифицированных кадров является основным препятствием для предоставления высококачественных услуг по охране материнства. Хотя медицинское учреждение было хорошо оснащено материально-техническим обеспечением, услуги кесарева сечения были недоступны в нерабочее время (14:00) из-за отсутствия акушеров и / или анестезиологов. Более того, только один дежурный врач был доступен в нерабочее время для оказания неотложной помощи как в UHC на 50 коек, так и в районных больницах на 250 коек, а дежурные медсестры не были компетентны вести нормальные роды через естественные родовые пути.Акушеры отметили, что в государственных больницах кесарево сечение проводят только в рабочее время.

Сообщается, что отсутствие уважительного отношения к роженицам было фактором, влияющим на выбор способа родоразрешения. Одна из матерей, перенесших кесарево сечение, пожаловалась на неподдерживающее поведение лечащей медсестры как на причину ее просьбы о кесаревом сечении. Девятнадцатилетняя мать из частной клиники после кесарева сечения выразила свое разочарование:

«Меня госпитализировали с схватками в эту больницу в 11 часов утра.м. Медсестра осмотрела меня там и сказала, что это не родовая боль, но я вспотел от этой сильной боли. Она делала вагинальный осмотр несколько раз, это тоже было очень неловко и болезненно. Я терял терпение, но они не сказали мне ни одного приятного слова. Затем я покинула больницу, сделав «залог за риск», и пошла на кесарево сечение в ближайшую клинику в 19:00 ». (Цитата матери после кесарева сечения)

Обзор анестезиологических соображений при кесаревом сечении | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Физиологические изменения во время беременности однозначно влияют на анестезию при кесаревом сечении.Включен обзор текущих рекомендаций по применению акушерской анестезии при кесаревом сечении и недавних изменений, улучшающих материнскую помощь и исход.

Источники данных

Обзор литературы был проведен с использованием Pubmed и Кокрановской базы данных.

Области согласия и разногласий

Более широкое использование нейроаксиальных методов вместо общей анестезии при кесаревом сечении повысило безопасность матери. Недавние изменения в профилактике желудочной аспирации, гипотонии из-за нейроаксиальных методов, венозного тромбоза и коллективного подхода улучшили уход за матерями.Обсуждаются плановые кесарево сечение и ведение срочных родов.

Области своевременных исследований

Достижения в области акушерской анестезии улучшили исходы для матерей. Текущие области необходимых исследований в области акушерской анестезии включают улучшение ухода за пациентами с ожирением, влияние антикоагуляции на нейроаксиальные методы во время беременности, долгосрочные нейрокогнитивные эффекты воздействия анестезии на новорожденных и послеоперационное обезболивание.

Динамика заболеваемости и смертности при акушерской анестезии

Многие аспекты периоперационной помощи были усовершенствованы для улучшения результатов в акушерстве.В настоящее время акушерская смертность, связанная с анестезией, снизилась до седьмого места в списке причин материнской смертности в США и остается на уровне ~ 1–3 материнских смертей на миллион родов как в США, так и в Великобритании. 1,2 Материнская смертность значительно снизилась в первой половине 20 века. Дальнейшее снижение акушерской смертности наблюдалось после 1980 г. и связано с увеличением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении, повышением безопасности нейроаксиальной техники, а также алгоритмов и устройств для прохождения дыхательных путей для повышения безопасности общей анестезии. 3

Однако в ретроспективном исследовании 1,5 миллиона родов с 2000 по 2006 год показатель материнской смертности был в 10 раз выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальным способом родоразрешения. 4 Вероятно, что значительное число женщин, умерших во время кесарева сечения, могли находиться в тяжелом состоянии из-за неотложной ситуации, требующей общей анестезии, а не нейроаксиальной техники, и эти факторы могли способствовать более высокому уровню связанной с этим смертности. с помощью кесарева сечения.Кроме того, исследование показателей летальности в США, проведенное Центром по контролю за заболеваниями в 1979–1990 годах, показало, что у женщин, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, смертность увеличилась на 16,7 по сравнению с нейроаксиальной анестезией. 5 В случаях смерти от анестезии более половины в основном умерли от проблем с проходимостью дыхательных путей. К ним относятся аспирация, неудавшаяся интубация, недостаточная вентиляция и дыхательная недостаточность. Однако этот повышенный коэффициент смертности, связанный с использованием общей анестезии для кесарева сечения, значительно снизился.Недавний обзор материнской смертности, связанной с анестезией, с 1991 по 2002 год показал, что показатели материнской смертности от общей анестезии составляли 16,8 на миллион в 1991–1996 годах, снизившись до 6,5 на миллион в 1997–2002 годах, а показатели смертности от регионарной анестезии оставались ниже на уровне 2,5 и 3,8 на один млн соответственно. 6 Таким образом, результирующий коэффициент риска для общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной в 1997–2002 гг. Составил всего 1,7, что является существенным снижением по сравнению с соотношением 16,7, отмеченным до 1990 г.Кроме того, проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 37 000 женщин, перенесших кесарево сечение в период с 1999 по 2002 год, показало, что нейроаксиальные методы использовались в 93% случаев и была только одна смерть матери, непосредственно связанная с процедурой анестезии. 7 Это было вторичным по отношению к гипоксической остановке сердца в случае неудачной интубации, что свидетельствует о повышении безопасности современных методов акушерской анестезии.

Ожирение растет во всем мире, и лечение беременных с ожирением не является редкостью.Беременные женщины с ожирением (ИМТ до беременности ≥30 кг / м 2 ) имеют повышенный риск кесарева сечения, неудачную нейроаксиальную технику, повышенный риск неудачной интубации, затрудненную вентиляцию легких, учащение раневых инфекций, гестационный диабет, тромбоэмболию и повышенную смертность с Кесарево сечение. 8,9 Настоятельно рекомендуется ранняя консультация анестезиолога независимо от способа родоразрешения, чтобы оптимизировать уход и улучшить исход пациента.

Физиологические аспекты беременности

Обеспечение безопасной и эффективной анестезиологической техники при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и родами.Эти изменения являются результатом изменений в балансе материнских гормонов, биохимических сдвигов, связанных с повышенными метаболическими потребностями плода и плаценты, а также механических воздействий со стороны беременной матки. 10,11 Хотя беременность влияет на каждую систему органов, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах имеют специфические анестезиологические последствия при кесаревом сечении.

Сердечно-сосудистые изменения у матери

Гипотония у матери часто возникает в положении лежа на спине, поскольку беременная матка может сдавливать аорту и полую вену, уменьшая преднагрузку и выброс сердца.Кроме того, значительная гипотензия в положении лежа на спине встречается у 15% беременных женщин (определяется как снижение среднего артериального давления (САД)> 15 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС)> 20 ударов в минуту). 12 Сдавление аорто-подвздошной артерии беременной маткой может дополнительно снизить перфузию матки независимо от кровяного давления матери. Сдавление полой вены способствует усилению отека нижних конечностей, варикозного расширения вен и риску венозного тромбоза, несмотря на повышенный коллатеральный венозный возврат через несиготное, позвоночное венозное сплетение и эпидуральные вены.Повышенное расширение эпидуральных вен во время беременности увеличивает вероятность непреднамеренного попадания в вену во время нейроаксиальной анестезии.

Чтобы свести к минимуму гипотензию, следует избегать положения на спине при любом введении анестетика после середины беременности. Как нейроаксиальная, так и общая анестезия снижают симпатический тонус и могут еще больше усугубить степень гипотензии из-за аортокавальной компрессии. Сочетание потоотделения, тошноты, рвоты и изменений в умственной деятельности часто сопровождает гипотензию в положении лежа на спине.Даже при здоровом маточно-плацентарном отделе длительная гипотензия у матери может значительно снизить кровоток в матке и привести к прогрессирующему ацидозу плода. 13 Использование бокового наклона стола или подъема бедра с помощью клина используется до родов.

Во время беременности наблюдается непропорциональное увеличение объема плазмы (45% в срок) по сравнению с объемом эритроцитов (20% в срок), что приводит к физиологической анемии беременности. Общий внутрисосудистый объем увеличен с 1.От 0 до 1,5 л при сроке. Сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности, достигая увеличения на 40–50% к третьему триместру. Наибольшее увеличение сердечного выброса у матери происходит сразу после родов с облегчением аортокавального сжатия и сокращения матки.

В срок маточный кровоток увеличивается до ~ 0,7 л / мин (10% сердечный выброс). Маточные артерии имеют минимальную ауторегуляцию, чтобы сохранить кровоток при пониженном давлении перфузии матки, так как они почти максимально расширены в нормальных условиях беременности.Артериальная гипотензия, положение лежа на спине и тахисистолия матки могут снизить перфузионное давление матки и связанный с этим кровоток.

Во время беременности кровь гиперкоагулируется с повышением многих факторов свертывания. Это помогает уменьшить потерю крови при хирургическом вмешательстве, но увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Кесарево сечение удваивает риск венозной тромбоэмболии (~ 1 на 500) по сравнению с вагинальными родами у здоровых в остальном пациентов. 14 Данные рандомизированных исследований не обладают достаточной мощностью, чтобы определить пользу профилактической антикоагуляции, однако разумный подход часто включает использование пневматических компрессионных устройств и / или подкожного введения гепарина. 15 После кесарева сечения обычно теряется 0,8–1,0 л крови, но сокращающаяся матка аутотрансферирует около 0,5 л крови. При кесаревом сечении необходимость в переливании крови возникает нечасто. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании более 57 000 женщин, перенесших первичное или повторное кесарево сечение, частота переливания крови составила 3,2 и 2,2% соответственно. 16

Материнские дыхательные пути и респираторные изменения

Во время беременности дыхательные пути значительно увеличивают отек тканей и рыхлость глотки, гортани и трахеи.Эти изменения увеличивают риск обструкции во время вентиляции с положительным давлением, что затрудняет ларингоскопию и интубацию. Эндотрахеальные трубки меньшего диаметра выбираются для общей анестезии, поскольку аритеноиды и голосовые связки обычно набухают. Кроме того, повышенное венозное давление во втором периоде родов и сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия и инфекции верхних дыхательных путей, еще больше усугубляют отек ткани дыхательных путей. 17

Изменения дыхательной системы матери, связанные с доношенной беременностью, включают увеличение минутной вентиляции (50%), повышенное потребление кислорода (20%) и снижение функциональной остаточной емкости (20%).Эта комбинация повышенного потребления кислорода и уменьшенного запаса кислорода способствует быстрой десатурации во время периодов апноэ. Изменения в анатомии дыхательных путей и физиологии дыхания увеличивают трудность вентиляции, интубации и риск осложнений. Введение 100% кислорода (преоксигенация) имеет решающее значение для увеличения запаса прочности перед индукцией общей анестезии.

Изменения ЖКТ у матери

Женщины в середине срока беременности подвергаются повышенному риску регургитации и легочной аспирации после индукции анестезии.Беременная матка смещает желудок и привратник к головке, а внутрибрюшную часть пищевода помещает внутрь грудной клетки. Это снижает компетентность сфинктера пищевода с дальнейшим снижением тонуса из-за повышения уровня прогестерона и эстрогена. Желудочное давление увеличивается из-за увеличенной матки, а гастрин, выделяемый плацентой, стимулирует секрецию кислоты в желудке, снижая pH желудочного сока во время беременности. Кислотный рефлюкс у матери увеличивается с возрастом беременности и поражает большинство беременных женщин. 18 Кроме того, опорожнение желудка снижается во время родов, что увеличивает риск аспирации при индукции общей анестезии у рожавшего пациента. При ретроспективном анализе пациентов, перенесших общую анестезию, смертность от аспирации может составлять от 5 до 15%. 19,20 Следовательно, необходимо снизить риск аспирации и принять соответствующие меры при индукции анестезии. Как правило, они включают использование антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия), индукцию быстрой последовательности, давление перстневидного кольца и использование эндотрахеальной трубки с манжетами для защиты и защиты дыхательных путей.Недавний Кокрановский обзор, посвященный стратегиям снижения риска аспирационного пневмонита у матери, предполагает, что комбинация антацидов плюс антагонисты H 2 более эффективна, чем отсутствие фармакологического вмешательства, и превосходит только антациды в повышении pH желудочного сока. 21 Однако ни в одном исследовании специально не изучались потенциальные побочные эффекты этих дополнительных фармакологических вмешательств, поэтому рекомендуется нейроаксиальная анестезия, чтобы избежать манипуляций с дыхательными путями, требуемых под общей анестезией.Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, оценивающих риск увеличения объема желудка с помощью антацидов, не содержащих частиц, которые потенциально могут привести к микроаспирации и усилению рвоты. В текущих рекомендациях ASA по акушерской анестезии говорится: «Перед хирургическими процедурами (например, кесаревым сечением, перевязкой маточных труб в послеродовом периоде) практикующие врачи должны рассмотреть вопрос о своевременном введении не содержащих частиц антацидов, антагонистов рецепторов h3 и / или метоклопрамида для профилактики аспирации». 22

Схема принятия решений

Перед кесаревым сечением каждый пациент должен пройти обследование у анестезиолога для определения любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на план анестезии.Даже в экстренной ситуации сокращенное обследование и соответствующая подготовка имеют решающее значение для обеспечения безопасного анестетика при соответствующем мониторинге.

Кесарево сечение в акушерстве может быть вызвано несколькими сценариями. Хотя большинство женщин рожают естественным путем, кесарево сечение является необходимой хирургической альтернативой в тех случаях, когда естественные роды невозможны. Риски и болезненность процедуры зависят от степени срочности. 23 В целом плановое кесарево сечение наименее чувствительно ко времени от решения до разреза.В большинстве случаев родоразрешения обычно проводятся с применением методики спинальной анестезии с однократной дозой. 24 В случаях, когда акушер ожидает, что продолжительность процедуры превысит ~ 2 часа, можно использовать методику на основе нейроаксиального катетера (эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию). При отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии в большинстве развитых стран при плановом кесаревом сечении редко проводят общую анестезию.

Срочное кесарево сечение требует более быстрого перехода от решения к родам.В этой ситуации возникает беспокойство о благополучии матери или плода, а мать находится вдали от родов, что исключает использование щипцов или вагинальных родов с помощью вакцины. В таких ситуациях первостепенное значение имеет четкое и открытое общение между акушером, анестезиологом, медсестрой и акушеркой. Хотя родоразрешение должно быть быстрым, часто предпочтительнее нейроаксиальная техника, если время позволяет установить спинальный анестетик или дозировать существующий эпидуральный катетер. Неутешительный паттерн ЧСС плода сам по себе не исключает использования нейроаксиальной техники. 25 Однако в некоторых экстренных случаях требуется введение общей анестезии. Эти ситуации возникают, когда акушер должен немедленно родить ребенка по показаниям матери и / или плода, и у него недостаточно времени, чтобы вызвать нейроаксиальную анестезию или опасения по поводу нейроаксиальной недостаточности. В этих случаях общая анестезия является наиболее быстрой и надежной формой анестезии для своевременных родов.

Нейроаксиальные методы анестезии

Нейроаксиальная анестезия помогает матери в состоянии бодрствования во время родов и минимальному воздействию анестетика на новорожденного.Кроме того, он позволяет вводить нейроаксиальные опиоиды для уменьшения послеоперационной боли и позволяет избежать риска аспирации у матери и затруднения дыхательных путей, связанных с общей анестезией. Типичные нейроаксиальные методы для кесарева сечения включают: (i) однократную спинальную технику, (ii) технику эпидурального катетера или (iii) комбинированную спинально-эпидуральную (CSE) технику. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки.

Однодозный спинномозговой

Спинальная анестезия технически проще, чем эпидуральная блокада.Это более быстрое начало и более надежное обеспечение хирургической анестезии от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач <1%. 26,27 Риск глубокой гипотензии выше при спинальной анестезии, чем при эпидуральной анестезии, поскольку симпатэктомия начинается быстрее, а дозировка не титруется. Гипотония у матери и исход для плода улучшаются за счет предотвращения аортокавальной компрессии (смещения матки влево), гидратации и соответствующего использования вазопрессоров.В Кокрановском обзоре стратегий по снижению гипотензии от спинальной анестезии было отмечено, что использование кристаллоидов или коллоидов снижает частоту гипотонии. 28 Более поздние рандомизированные контролируемые исследования показали, что коллоид значительно более эффективен, чем предварительная нагрузка кристаллоида, 29 и совместная загрузка с коллоидом, как было показано, столь же эффективна, как предварительная загрузка коллоида в профилактике гипотонии. 30 Исторически эфедрин рекомендовали в качестве вазопрессора выбора для лечения гипотонии, вызванной нейроаксиальной блокадой.Однако более свежие данные подтверждают, что использование фенилэфрина для лечения гипотонии позвоночника или использование фенилэфрина в качестве профилактической инфузии во время установки позвоночника эффективно для предотвращения гипотонии и связано с меньшим ацидозом плода по сравнению с эфедрином. 31,32 Данные также свидетельствуют о том, что спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией. 33,34 Типичный спинальный анестетик включает местный анестетик, такой как бупивакаин или ропивакаин, для хирургической анестезии с добавлением морфина для контроля послеоперационной боли.Однако часто используется большое количество других комбинаций местных анестетиков и опиоидов.

Хотя изобарические или гипербарические препараты местного анестетика могут быть введены интратекально для спинномозговой анестезии, гипербарические растворы, содержащие 8% декстрозы, обычно используются для облегчения анатомического и гравитационного контроля распределения блоков. Лекарство будет течь по искривлению позвоночника в положение, обеспечивающее уровень анестезии Т4, на который не оказывает существенного влияния рост пациента. 35 Продолжительность однократной спинальной анестезии варьируется (и зависит от используемых агентов), но обычно обеспечивает адекватную хирургическую анестезию в течение> 90 минут. Бупивакаин часто используется для спинальной анестезии путем кесарева сечения с типичными дозами от 10 до 15 мг. Хотя успешное кесарево сечение произошло при дозах <5 мг, исследования логистической регрессии, изучающие дозы интратекального бупивакаина, которые обеспечивали 95% эффективность анестезии (ED 95 ) для кесарева сечения в сочетании с фентанилом (10 мкг) и морфином (0). .2 мг) составляли 11,2 и 13,0 мг для гипербарического и изобарического бупивакаина соответственно. 36,37 Эти дозы были определены в академических условиях, где средняя продолжительность операции составляла> 60 минут, а матка была экстериоризована (большая стимуляция) во время части операции. Хотя использование более низких доз бупивакаина (<10 мг) может обеспечить удовлетворительную анестезию, 38 существует повышенный риск интраоперационной боли или нарушения функции позвоночника с необходимостью общей анестезии. Для большинства практикующих даже 5% неудач, вероятно, будут сочтены слишком высокими.

Катетеры спинномозговые непрерывные

Техника непрерывной спинномозговой анестезии с преднамеренным размещением субдурального катетера является редко используемой альтернативой, поскольку предыдущее использование интратекальных микрокатетеров (≤27 г) было связано с синдромом конского хвоста и запрещено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1992 году. Катетер с большим отверстием интратекально иногда выбирают в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки при попытках установить эпидуральный катетер или при сочетании уникальных обстоятельств и сопутствующих заболеваний (например,грамм. срочные роды при тяжелой преэклампсии и патологическом ожирении). 39 Это дает преимущество титруемого, надежного, плотного анестетика, но сопряжено с риском поражения позвоночника, если интратекальный катетер был ошибочно принят за эпидуральный катетер и введен неправильный дозатор. 40 Частота редких осложнений, таких как менингит или неврологические нарушения, вызванные токсичностью местного анестетика с использованием спинномозгового катетера, теоретически может быть несколько выше, чем при других нейроаксиальных методах, однако в настоящее время нет данных для определения частоты этих редких осложнения.Более недавнее рандомизированное контролируемое исследование 400 рожениц, сравнивающее использование спинального катетера непрерывного действия с эпидуральными катетерами, не выявило стойких неврологических изменений у 300 пациентов со спинальными катетерами. 41 Следует отметить, что, хотя спинномозговой катетер на 24 г недавно был одобрен FDA для использования в акушерстве, микрокатетер 28 г, использованный в этом исследовании, не одобрен FDA и в настоящее время клинически недоступен в США. Учитывая небольшой размер выборки, риск неврологического повреждения можно статистически оценить только на уровне <1%.Данные показывают, что оставление спинномозгового катетера на 24 часа после родов снижает риск возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки. 42,43

Эпидуральный катетер

Эпидуральная нейроаксиальная анестезия — это катетерная методика, используемая для обеспечения постоянной анальгезии во время родов или хирургической блокады во время кесарева сечения. Когда этот метод используется для обезболивания родов, катетер in situ также можно использовать для кесарева сечения, когда это необходимо. В этих случаях местный анестетик заменяется на тот, который обеспечивает более быстрое начало действия и более плотный анестетический блок для хирургической анестезии.Быстро действующий местный анестетик (например, 3% 2-хлоропрокаин), вводимый через недавно установленный эпидуральный катетер, займет около 10 минут для соответствующей хирургической блокады. 44 Однако расширение существовавшего ранее уровня анальгезии Т10 до уровня хирургической анестезии Т4 может быть надежно достигнуто менее чем за 5 минут с помощью подщелачиваемого 3% 2-хлорпрокаина или подщелачиваемого 1,5 или 2% лидокаина. 45 Для снятия послеоперационной боли в эпидуральный катетер можно вводить морфин без консервантов.

Установка эпидурального катетера включает введение специальной иглы и катетера (рис. 1) между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. Следуя стандартной стерильной методике, игла обычно вводится в поясничное пространство L3 / 4 или в область между L2 и L5. При выполнении одноразовой спинальной или CSE-техники, вероятно, лучше всего поместить иглу ниже L3, поскольку публикуются отчеты о неврологических повреждениях, когда размещение спинномозговой иглы повредило мозговой конус, и использование линии Туффье может быть ненадежным методом. идентификации поясничных промежутков, при этом анестезиологи обычно выбирают пространство или более высокое, чем они предполагают. 46,47 Эпидуральная игла проходит через кожу и подкожные ткани, надостную связку, межостистую связку, желтую связку и продвигается в эпидуральное пространство. Кончик иглы не проникает в твердую мозговую оболочку, которая образует границу между интратекальным или субарахноидальным пространством и эпидуральным пространством. Чтобы определить местонахождение эпидурального пространства, используется тактильная техника, называемая «потеря сопротивления». Сопротивление, отмеченное при давлении на поршень шприца, заполненного воздухом или физиологическим раствором, резко уменьшается по мере продвижения кончика иглы через желтую связку (высокое сопротивление) в эпидуральное пространство (без сопротивления).Пространство имеет среднюю глубину около 5 см (в диапазоне 3–8 см у 90% людей) от кожи. 48 После того, как игла установлена ​​правильно, через иглу в эпидуральное пространство вводится катетер, а затем игла удаляется. Катетер фиксируется лентой и липкой повязкой и используется с периодическими или непрерывными инъекциями. После установки катетера обезболивание родов или анестезия при кесаревом сечении достигается путем введения местных анестетиков и / или опиоидов.В определенных обстоятельствах использование метода CSE дает преимущество спинномозговой анестезии с быстрым началом плотного блока, а также возможность введения дополнительных анестетиков через эпидуральный катетер. Этот метод можно использовать, когда ожидается, что общее время операции займет больше времени, чем допускается при стандартной дозе спинномозговой анестезии, например третье или четвертое кесарево сечение или в сочетании с дополнительной процедурой. Для техники CSE после введения эпидуральной иглы, но до введения эпидурального катетера, более длинная спинномозговая игла пропускается через постоянную эпидуральную иглу, прокалывая твердую мозговую оболочку, и вводится доза местного анестетика и / или опиоида для позвоночника (рис.2).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4. После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается.(2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348: 319–32, с разрешения).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4. После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки.К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается. (2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR.Регионарная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348: 319–32, с разрешения).

Рис. 2

Методика установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство. (3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика.(4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и анальгезия во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348: 319–32, с разрешения).

Рис. 2

Техника установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство. .(3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и анальгезия во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348: 319–32, с разрешения).

Нейроаксиальные особенности и противопоказания

При определенных условиях нейроаксиальные процедуры противопоказаны. К ним относятся отказ пациента, инфекция в месте введения иглы, значительная коагулопатия, гиповолемический шок, повышенное внутричерепное давление из-за массового поражения и недостаточный опыт врача. Другие состояния, такие как системная инфекция, неврологические заболевания и легкие коагулопатии, следует оценивать в индивидуальном порядке. Консенсусная конференция относительно рекомендаций по времени проведения нейроаксиальных методов у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, была недавно опубликована в отношении общей популяции пациентов, 49 , но необходимы дальнейшие исследования, касающиеся беременных пациентов и повышенных доз, часто используемых в этой популяции.Кроме того, в недавнем обзоре содержится краткое изложение текущих руководств различных международных анестезиологических обществ по нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты. 50

Согласно Кокрановскому обзору, для предотвращения вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к ребенку данные подтверждают выборное кесарево сечение, а не вагинальные роды для женщин с ВИЧ, не принимающих антиретровирусные препараты или принимающих только зидовудин. . 51 К счастью, ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к нейроаксиальной методике. 52 Таким образом, женщины, которым выполняется кесарево сечение для предотвращения передачи ВИЧ ребенку, могут пройти нейроаксиальную технику для кесарева сечения, вместо того чтобы нести риски, связанные с общей анестезией.

Редкие, но иногда опасные для жизни осложнения могут возникнуть в результате нейроаксиальной анестезии. Наиболее серьезные осложнения возникают в результате случайного внутривенного (IV) введения местных анестетиков или передозировки местного анестетика интратекально (тотальный спинальный канал) в результате непреднамеренного субарахноидального размещения или миграции эпидурального катетера.

Проспективное многоцентровое исследование 145 550 эпидуральных инъекций в Великобритании, проведенных в период с 1987 по 2003 гг., Выявило частоту непреднамеренных внутрисосудистых инъекций 1 на 5000 и высокую частоту спинальных инъекций 1 на 16 000. 53 В проспективном многоцентровом исследовании США более 34 600 женщин, перенесших кесарево сечение с помощью нейроаксиальной техники в период с 1999 по 2002 год, отметили высокое положение позвоночника в 23 случаях (0,07%) и ни одного случая менингита, нейроаксиального абсцесса или гематомы центральной нервной системы. 7

Непреднамеренное болюсное введение местного анестетика вызывает дозозависимые последствия, начиная от незначительных побочных эффектов (например,грамм. шум в ушах, периоральное покалывание, легкие изменения артериального давления и ЧСС) до серьезных осложнений (судороги, потеря сознания, тяжелые аритмии и сердечно-сосудистый коллапс). Тяжесть зависит от дозы, типа местного анестетика и предшествующего состояния женщины. Высокое положение позвоночника может привести к тяжелой гипотонии у матери, брадикардии, потере сознания и блокаде двигательных нервов дыхательных мышц. 54

Меры, которые минимизируют вероятность случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, включают осторожную аспирацию катетера перед инъекцией, тестовое дозирование и постепенное введение терапевтических доз.Если произошла передозировка местного анестетика внутривенно, рассмотрите возможность использования 20% внутривенной липидной эмульсии для снижения токсичности местного анестетика. 55 Успешная реанимация и поддержка матери восстановят маточный кровоток и обеспечат адекватную оксигенацию плода, давая время для выведения местного анестетика из плода.

Лечение осложнений, возникающих как в результате внутрисосудистой инъекции, так и в результате высокоспинального введения, направлено на восстановление оксигенации, вентиляции и кровообращения матери и плода.Усовершенствованные алгоритмы жизнеобеспечения сердца, которые включают смещение матки влево для уменьшения аортокавального сжатия, интубацию, могут потребоваться вазопрессоры и жидкости. В любой ситуации остановки сердца у матери с неудачной реанимацией плод должен быть экстренно доставлен с помощью кесарева сечения, если мать не реанимирована в течение 4 минут после остановки сердца. Это руководство по экстренному кесареву сечению увеличивает шансы на выживание как для матери, так и для новорожденного. 56,57

Кроме того, нейроаксиальная блокада может вызывать ряд менее серьезных осложнений и побочных эффектов.Ретроспективные показатели неадекватной эпидуральной анальгезии или неадекватной анальгезии CSE, требующей замены катетера, составили 7 и 3%, соответственно, в академическом центре США. 58 Частота случайных проколов твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера составляет 1,5%, и примерно половина из них приведет к сильной головной боли, 59 , которая, как правило, лечится с помощью анальгетиков или кровяного пластыря при необходимости. Гипотония (снижение систолического АД> 20%) на фоне симпатической блокады является наиболее частым осложнением нейроаксиальной блокады для обезболивания родов с частотой от 10 до 24%. 60 Лечение гипотонии состоит из дальнейшего смещения матки, внутривенного введения жидкостей и введения вазопрессоров. Для лечения гипотонии можно использовать небольшие болюсы фенилэфрина или эфедрина. 32,61 При своевременном лечении короткие периоды материнской гипотензии не приводят к депрессии плода или неонатальной заболеваемости.

Другие возможные побочные эффекты нейроаксиальной блокады включают зуд (если используются опиоиды), тошноту, дрожь, задержку мочи, двигательную слабость, повышение температуры и длительную блокаду.Более серьезные осложнения менингита, эпидуральной гематомы и повреждения нервов или спинного мозга возникают крайне редко. Ретроспективное шведское исследование тяжелых неврологических осложнений нейроаксиальной блокады включало 200 000 акушерских эпидуральных анестезий и 50 000 акушерских спинных мозгов. Частота серьезных неврологических осложнений (например, нейроаксиальной гематомы или абсцесса, повреждения нерва или спинного мозга) составляла 1:29 000 для акушерской эпидуральной анестезии и 1:25 000 для акушерских процедур на позвоночнике. 62

Общая анестезия

Общая анестезия обычно используется для кесарева сечения, когда нейроаксиальная анестезия противопоказана или в экстренных ситуациях из-за ее быстрого и предсказуемого эффекта.Как и в случае нейроаксиальных методов, для обеспечения безопасной анестезии необходимы соответствующая подготовка и практические знания сложных методов и алгоритмов прохождения дыхательных путей. Последовательность действий для общей анестезии при кесаревом сечении может незначительно отличаться в зависимости от поставщика, но важнейшие компоненты описаны ниже. После введения нечастичного антацида (цитрат натрия) и / или блокатора H 2 , преоксигенации, подтверждения готовности к хирургическому вмешательству, «индукции быстрой последовательности», при которой внутривенное введение агента немедленно сопровождается мышечным релаксантом быстрого действия. (сукцинилхолин) с одновременным давлением перстневидного хряща.Между индукцией и ларингоскопией вентиляция с помощью маски обычно не проводится, чтобы предотвратить нежелательное вдувание желудка, которое может увеличить риск аспирации. Важное значение имеет четкое общение между специалистами по анестезии и акушерством, поскольку хирургический разрез следует производить только после закрепления эндотрахеальной трубки с манжетой и подтверждения адекватной вентиляции.

Если попытки интубации не увенчались успехом, кесарево сечение может быть продолжено только в том случае, если анестезиолог сообщит, что он или она может надежно вентилировать мать с помощью лицевой маски или ларингеальной маски. 63 Хотя LMA не может надежно предотвратить аспирацию содержимого желудка, его следует рассматривать как спасательное устройство при неудачной интубации и вентиляции через маску. 64 Он имеет высокий уровень успешной вентиляции с первой попыткой установки и использовался без случаев гипоксии или отмеченной аспирации в проспективном исследовании 1067 пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. 64,65

Анестезиологи используют ряд различных препаратов для быстрого проведения общей анестезии.Наиболее распространены пропофол, тиопентал, этомидат и кетамин. Пропофол и тиопентал натрия обычно используются для индукции, и пациент теряет сознание менее чем за минуту. Этомидат и кетамин имеют быстрое начало действия, но, в отличие от тиопентала и пропофола, оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает их идеальным выбором для беременных женщин с нарушением гемодинамики. Сукцинилхолин остается наиболее предпочтительным нервно-мышечным блокирующим средством для акушерской анестезии из-за его быстрого начала (30–45 с) и короткой продолжительности действия.Поскольку он сильно ионизирован и плохо растворяется в липидах, через плаценту проникает лишь небольшое его количество. Обычно он гидролизуется в материнской крови ферментом псевдохолинэстеразой и обычно не влияет на нервно-мышечную активность плода. Рокуроний (или векуроний, если рокуроний недоступен) является приемлемой альтернативой, если сукцинилхолин противопоказан. Он обеспечивает адекватные условия интубации менее чем за 60 с при больших дозах. В отличие от сукцинилхолина, он имеет гораздо более продолжительное действие, что снижает безопасность матери в случае, если анестезиолог не может интубировать или вентилировать пациента.Однако недавнее появление сугамадекса (циклодекстрина, способного быстро обратить вспять глубокую нервно-мышечную блокаду рокурония) может предоставить альтернативу отмене рокурония в будущем, хотя в настоящее время он не одобрен для использования в США, и необходимы дополнительные исследования плацентарной системы. передача и неонатальные исходы. 66 Гладкие мышцы матки не подвержены нервно-мышечной блокаде. В нормальных условиях недеполяризующие релаксанты (например, рокуроний) не проникают через плаценту в количествах, достаточно значительных, чтобы вызвать мышечную слабость новорожденных.

Анестезиологические цели во время кесарева сечения включают соответствующий уровень анестезии для оптимизации хирургических условий и минимизации материнского отзыва; адекватная перфузия и оксигенация матери и новорожденного; минимальная передача анестетиков новорожденному и минимизация атонии матки после родов. Анестезия обычно поддерживается введением галогенированного ингаляционного агента в сочетании с закисью азота, седативно-снотворными, опиоидными анальгетиками и / или бензодиазапинами.Путем синергетического использования нескольких классов анестетиков, так что весь анестетик обеспечивает преимущества каждого из классов, галогенированный агент может быть уменьшен. Это важно в акушерстве, поскольку все галогенированные анестетики (например, изофлуран, севофлуран и т. Д.) Способствуют атонии матки. Уровни, необходимые для хирургической анестезии с использованием галогенированного пара в качестве единственного агента, могут увеличить кровопотерю при родах, несмотря на использование утеротоников (окситоцина). 67 Во время общей анестезии для кесарева сечения опиоиды и бензодиазепины обычно вводят после родов, чтобы избежать передачи этих агентов новорожденному через плаценту.Перед родами основным анестетиком для разреза и родов является индукционный агент, так как у матери или плода мало времени для поглощения и распределения вдыхаемых галогенированных агентов. 68 Если между введением общей анестезии и родами проходит значительное время, следует ожидать угнетения сердечно-дыхательной системы и снижения тонуса младенца. Это результат большей передачи анестетиков, а не асфиксии, и они легко поддаются вспомогательной вентиляции под наркозом, чтобы способствовать выведению паров анестетика.Хотя некоторые исследования на животных демонстрируют когнитивные нарушения у взрослых животных после воздействия неонатального анестетика, в настоящее время нет данных для экстраполяции этих результатов на людей, но дополнительные исследования на людях продолжаются. 69 В ретроспективном обзоре популяционной когорты детей, рожденных естественным путем, использование нейроаксиальной анальгезии во время родов и вагинальных родов не было независимо связано с нарушением обучаемости. 70 Эпидемиологические данные также свидетельствуют об отсутствии разницы в нарушении обучаемости у детей, матери которых перенесли кесарево сечение под общей анестезией, по сравнению с когортами, родившимися путем кесарева сечения с использованием нейроаксиальной анестезии. 71 Интересно отметить, что в этом исследовании дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, независимо от техники анестезии (нейроаксиальной или общей анестезии), имели меньше нарушений обучаемости, чем их соответствующая когорта, рожденная естественным путем. 71

Кокрановский обзор 16 исследований, сравнивающих нейроаксиальную блокаду и общую анестезию при других неосложненных кесаревых сечениях, показал, что «не было замечено значительных различий в отношении неонатальных оценок по шкале Апгар 6 или меньше и 4 или меньше при 1 и 5 мин и необходимость реанимации новорожденных ». 72 Авторы пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что нейроаксиальная анестезия лучше общей анестезии в отношении исходов новорожденных. Как уже подчеркивалось ранее, предпочтение отдается нейроаксиальным методам для повышения безопасности матери. Установка профилактических эпидуральных катетеров у пациентов из группы высокого риска и замена плохо функционирующих катетеров для обезболивания родов снижает потребность в общей анестезии при срочных родах.

Плановое кесарево сечение и пробные роды

Обычно существует две разновидности кесарева сечения: первичное кесарево сечение и повторное кесарево сечение.Для планового первичного кесарева сечения женщина обычно имеет медицинские показания, такие как тазовое предлежание плода или предшествующий хирургический рубец на матке. Однако часть первичных плановых кесарева сечения выполняется по немедицинским показаниям, таким как просьба матери или простота планирования. 73 Кокрановский обзор по этому вопросу выявил отсутствие испытаний для адекватной оценки рисков и преимуществ кесарева сечения по немедицинским показаниям. 74 Авторы подчеркивают необходимость дополнительных исследований для определения руководящих принципов этой практики.Среди акушерских работников нет единого мнения относительно доказательств в пользу первичного планового кесарева сечения по просьбе матери. 75,76 В настоящее время данные показывают, что частота респираторного дистресс-синдрома новорожденных увеличивается после кесарева сечения. 77,78 Тем не менее, есть некоторые данные, хотя и ограниченные, в поддержку увеличения частоты недержания мочи среди женщин, которые изначально перенесли роды через естественные родовые пути, но не в течение нескольких лет. 79,80 Кроме того, очевидно, что у женщин с предыдущими рубцами после кесарева сечения наблюдается повышенная частота предлежания и врастания плаценты при последующих беременностях. 81,82 Эти аномальные имплантации плаценты сопряжены с риском значительного кровотечения и, как следствие, осложнений. В случае женщин, которые ранее перенесли кесарево сечение, есть доказательства, подтверждающие проведение пробных родов. Руководящие принципы требуют, чтобы женщины ранее перенесли низкое поперечное кесарево сечение, что означает, что активный сегмент матки не поврежден. Риск разрыва матки у этих женщин может составлять от 0,01% до 0,9%. 83 Успешные роды через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) составляют от 60 до 80%. 83 Независимо от успешности VBAC, кесарево сечение увеличивается в США, отчасти из-за того, что больницы не могут принять женщин, которые хотели бы попробовать роды после кесарева сечения (TOLAC). Медицинское учреждение должно быть в состоянии обеспечить неотложное кесарево сечение, чтобы заботиться о женщинах, желающих получить ТОЛАК. Для этого необходимо, чтобы и акушер, и анестезиолог были «немедленно доступны». 84 Необходимы исследования для изучения препятствий для доступа к TOLAC и факторов, влияющих на течение родов и их клиническое ведение.

Адъюванты для нейроаксиальной анальгезии

Было оценено использование эпидурального клонидина и неостигмина для кесарева сечения с целью изучения продления нейроаксиального блока во время операции и послеоперационного обезболивания. 85,86 Хотя оба могут быть подходящими для эпидурального введения, интратекальный клонидин и неостигмин не рекомендуются для будущего использования пациентами, поскольку клонидин вызывает выраженную гипотензию, а неостигмин вызывает рефрактерную тошноту и рвоту. 87 В настоящее время использование эпидурального неостигмина изучается в клинических испытаниях и не рекомендуется в качестве стандартной практики. 88 Эпидуральный клонидин может вводиться в качестве адъюванта к местному анестетику при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении и продемонстрировал улучшенную продолжительность послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов. 86 Эпидуральный клонидин в настоящее время имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором говорится, что он «не рекомендуется для акушерского, послеродового или периоперационного обезболивания, поскольку существует риск гемодинамической нестабильности (например,g., гипотония, брадикардия) могут быть неприемлемыми для этой группы населения ». В рекомендациях по мониторингу, связанных с данными черного ящика, указано, что «у редких акушерских, послеродовых или периоперационных пациентов потенциальные преимущества могут перевешивать возможные риски».

Блокада трансабдоминальной плоскости (TAP) также изучалась для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. Похоже, что в случаях, когда вводится интратекальный морфин, нет дополнительных преимуществ от ТАР-блока, однако есть преимущества, когда интратекальный морфин не используется. 89,90 ТАР-блокада приводит к снижению послеоперационного использования морфина внутривенно у этих пациентов. Следовательно, ТАР-блок может быть полезным вариантом для пациентов, подвергающихся общей анестезии для кесарева сечения, когда интратекальный морфин не подходит. Также могут быть преимущества ТАР-блокады в предотвращении хронической боли после кесарева сечения, если она используется в качестве превентивного подхода. 91 Это область для будущих исследований.

Сводка

Безопасность и уход за женщинами в акушерстве требует многопрофильного командного подхода.Основные достижения в области акушерской анестезии привели к улучшению исходов у матерей. Поскольку женщины откладывают рождение ребенка, а показатели ожирения и кесарева сечения продолжают расти в развитых странах, необходимо продолжить исследования, направленные на снижение материнской смертности и улучшение перинатального ухода за матерью и ребенком. Обеспечение безопасной периоперационной помощи при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, с особым вниманием к изменениям дыхательных путей, сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем.Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении предпочтительнее общей анестезии, поскольку она сводит к минимуму риск неудачной интубации, вентиляции и аспирации. По мере того, как мы продвигаемся вперед в этой области, мультимодальные схемы обезболивания после кесарева сечения для предотвращения хронической боли выиграют от дополнительных исследований. Кроме того, отсутствие больниц, способных соответствовать действующим руководящим принципам и принимать женщин, которые хотели бы попробовать TOLAC, представляет собой препятствие для равного доступа к медицинскому обслуживанию женщин и является необходимым предметом дальнейшего изучения.

Список литературы

1.

Спасение жизней матерей: конфиденциальный запрос о здоровье матери и ребенка 2003–5

,

Int J Obstetric Anesth

,

2008

, vol.

17

(стр.

103

5

) 2.

Материнская смертность, связанная с анестезией

,

Clin Obstetric Gynecol

,

2003

, vol.

46

(стр.

679

87

) 3.

Материнская смертность, связанная с анестезией: похлопывание по спине или призыв к оружию?

,

Анестезиология

,

2007

, т.

106

(стр.

1082

4

) 4« и др.

Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2008

, vol.

199

стр.

36

5« и др.

Смерти, связанные с анестезией во время родов в США, 1979–1990 гг.

,

Анестезиология

,

1997

, vol.

86

(стр.

277

84

) 6« и др.

Связанная с анестезией материнская смертность в США: 1979–2002 годы

,

Акушерская гинекология

,

2011

, vol.

117

(стр.

69

74

) 7,,, et al.

Осложнения анестезии при кесаревом сечении

,

Акушерский гинекол

,

2005

, т.

106

(стр.

281

7

) 8,,, et al.

Ожирение при беременности

,

J Акушерская гинекологическая банка

,

2010

, vol.

32

(стр.

165

73

) 9.

Анестезия для рожениц с патологическим ожирением

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

341

6

) 10,. , , , и другие.

Физиологические изменения матери

,

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

,

2002

4-е изд.

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

(стр.

3

18

) 11., , , и другие.

Физиологические изменения беременности

,

Акушерская анестезия Chestnut: принципы и практика

,

2009

4-е изд.

Филадельфия

Elsevier Inc.

(стр.

15

36

) 12,.

Гипотензивный синдром лежа на спине

,

Акушерский гинекол

,

1994

, т.

83

(стр.

774

88

) 13,,. , , , и другие.

Региональная анестезия при родах

,

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

,

2002

4-е издание

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

(стр.

136

7

) 14,,,.

Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: частота, факторы риска и смертность

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2006

, vol.

194

(стр.

1311

5

) 15.

Беременность и риск тромбов

,

Crit Care Med

,

2010

, vol.

38

(стр.

S57

63

) 16« и др.

Переливание крови и кесарево сечение

,

Акушерская гинекология

,

2006

, vol.

108

(стр.

891

7

) 17,,.

Проблемы с дыхательными путями при беременности

,

Crit Care Med

,

2005

, vol.

33

(стр.

S259

68

) 18« и др.

Детерминанты изжоги при беременности

,

Br J Obstetric Gynaecol

,

1992

, vol.

99

(стр.

731

4

) 19,,.

Управление легочной аспирацией

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

20

(стр.

409

27

) 20,.

Стратегии профилактики и лечения аспирации

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2004

, vol.

18

(стр.

719

37

) 21« и др.

Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2010

стр.

CD004943

22

Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии.Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии

,

Anesthesiology

,

2007

, vol.

106

(стр.

843

63

) 23« и др.

Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании

,

Анестезия

,

2010

, vol.

65

(стр.

362

8

) 24« и др.

Обследование персонала акушерской анестезии: последние двадцать лет

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

645

53

) 25

Заключение Комитета ACOG

Номер 326, декабрь 2005 г. Неправильное использование терминов «дистресс плода» и родовая асфиксия

,

Акушерская гинекология

,

2005

, vol.

106

(стр.

1469

70

) 26« и др.

Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений

,

Anesth Analg

,

1995

, vol.

80

(стр.

709

12

) 27,,.

Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

102

(стр.

739

48

) 28« и др.

Методы предотвращения гипотензии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

стр.

CD002251

29« et al.

Рандомизированное исследование кристаллоидного раствора по сравнению с коллоидным раствором для профилактики гипотензии во время спинальной или низкодозной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

,

Int J Obstetric Anesth

,

2007

, vol.

16

(стр.

8

12

) 30,,, et al.

Совместная загрузка Hetastarch так же эффективна, как и предварительная нагрузка, для предотвращения гипотонии после спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Int J Obstetric Anesth

,

2009

, vol.

18

(стр.

150

5

) 31« и др.

Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание четырех схем инфузии с фиксированной скоростью фенилэфрина для гемодинамической поддержки во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

111

(стр.

1221

9

) 32« и др.

Перенос плаценты и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина у плода во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

506

12

) 33,.

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у пациентов с тяжелой преэклампсией: ретроспективный обзор

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

90

(стр.

1276

82

) 34« и др.

Рандомизированное сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией

,

Акушерская гинекология

,

1995

, vol.

86

(стр.

193

9

) 35,,, et al.

Длина позвоночника и распространение гипербарического субарахноидального бупивакаина у доношенных

,

Reg Anesth

,

1991

, vol.

16

(стр.

17

9

) 36« и др.

ED50 и ED95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

606

12

) 37,,, et al.

ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

676

82

) 38,,.

Сравнение 9 мг интратекального простого и гипербарического бупивакаина с фентанилом для кесарева сечения

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(стр.

1257

62

) 39,,.

Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление

,

Int J Obstetric Anesth

,

2011

, vol.

20

(стр.

10

16

) 40.

Непрерывная спинальная анестезия и анальгезия в акушерстве

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

111

(стр.

1476

9

) 41« и др.

Рандомизированное, двойное, многоцентровое сравнение безопасности непрерывной интратекальной анальгезии родов с использованием катетера 28 калибра и непрерывной эпидуральной анестезии родов

,

Анестезиология

,

2008

, vol.

108

(стр.

286

98

) 42« и др.

Установка субарахноидального катетера после влажного обезболивания во время родов: влияние на риск головной боли у акушерских больных

,

Reg Anesth Pain Med

,

2003

, vol.

28

(стр.

512

5

) 43« и др.

Снижение частоты головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки у пациентов с кесаревым сечением, получающих непрерывную послеоперационную интратекальную анальгезию

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1994

, vol.

38

(стр.

716

8

) 44,,.

Аналогичное время начала действия 2-хлорпрокаина и лидокаина + адреналина для эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2006

, vol.

50

(стр.

358

63

) 45,,, et al.

Эпидуральный лидокаин для кесарева сечения проблемного плода

,

Int J Obstetric Anesth

,

1998

, vol.

7

(стр.

27

31

) 46« и др.

Способность анестезиологов идентифицировать заметное поясничное пространство

,

Анестезия

,

2000

, vol.

55

(стр.

1122

6

) 47.

Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии

,

Анестезия

,

2001

, т.

56

(стр.

238

47

) 48,.

Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи

,

Анестезия

,

1985

, т.

40

(стр.

685

7

) 49« и др.

Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Научно обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и обезболивания (третье издание)

,

Reg Anesth Pain Med

,

2010

, vol.

35

(стр.

64

101

) 50,.

Нейроаксиальная анестезия у акушерских пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты

,

Int J Obstetric Anesth

,

2010

, vol.

19

(стр.

193

201

) 51,.

Эффективность и безопасность кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2005

стр.

CD005479

52« и др.

Роженицы инфицированы вирусом иммунодефицита человека и под местной анестезией. Клинико-иммунологический ответ

,

Анестезиология

,

1995

, т.

82

(стр.

32

7

) 53.

Некоторые непосредственные серьезные осложнения акушерской эпидуральной анестезии и анестезии: проспективное исследование 145 550 эпидуральных анестезий

,

Int J Obstetric Anesth

,

2005

, vol.

14

(стр.

37

42

) 54,.

Высокий регионарный блок — неудачная интубация нового тысячелетия?

,

Int J Акушерский анестетик

,

2001

, т.

10

(стр.

159

61

) 55.

Роль липидной эмульсии в продвинутой поддержке сердечной деятельности при токсичности местного анестетика

,

Int J Obstetric Anesth

,

2011

, vol.

20

(стр.

60

3

) 56

Руководящий комитет программы реанимации новорожденных Американской академии педиатрии. Руководство Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2005 г. по сердечно-легочной реанимации (CPR) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) педиатрическим и неонатальным пациентам: рекомендации по реанимации новорожденных

,

Pediatrics

,

2006

, vol.

117

(стр.

e1029

38

) 57,,.

Прижизненное кесарево сечение

,

Акушерский гинеколь

,

1986

, т.

68

(стр.

571

6

) 58,,.

Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов

,

Int J Obstetric Anesth

,

2004

, vol.

13

(стр.

227

33

) 59« и др.

ПГПГ — частое осложнение нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований

,

Can J Anaesth

,

2003

, vol.

50

(стр.

460

9

) 60« и др.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в сравнении с эпидуральной анальгезией в родах

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

стр.

CD003401

61.

Бремя доказывания

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

470

2

) 62,,.

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

101

(стр.

950

9

) 63

Практические рекомендации по лечению трудных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению трудных дыхательных путей

,

Анестезиология

,

2003

, т.

98

(стр.

1269

77

) 64,.

Дыхательные пути ларингеальной маски при неудачной акушерской интубации трахеи

,

Int J Obstetric Anesth

,

2005

, vol.

14

(стр.

270

1

) 65,,, et al.

Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) у выбранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев

,

Can J Anaesth

,

2001

, vol.

48

(стр.

1117

21

) 66,.

Повторная индукция быстрой последовательности в акушерстве

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

357

61

) 67« и др.

Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: частота успеха, кровопотеря и удовлетворенность по результатам рандомизированного исследования

,

J Med Assoc Thai

,

1999

, vol.

82

(стр.

672

80

) 68,,.

Поглощение галотана и изофлурана матерью и ребенком во время кесарева сечения

,

Br J Anaesth

,

1995

, vol.

74

(стр.

379

83

) 69,.

Общие анестетики и развивающийся мозг

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

368

73

) 70,,, et al.

Нейроаксиальная анальгезия родов при естественных родах и ее влияние на детскую неспособность к обучению

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

112

(стр.

1424

31

) 71« и др.

Анестезия при кесаревом сечении и нарушениях обучения в популяционной когорте новорожденных

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

302

10

) 72,,.

Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

pg.

CD004350

73« и др.

Сравнение планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия Breech Trial Collaborative Group

,

Lancet

,

2000

, vol.

356

(стр.

1375

83

) 74« и др.

Кесарево сечение по немедицинским причинам на сроке

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

, vol.

3

стр.

CD004660

75

Заявление конференции NIH о состоянии науки о проведении кесарева сечения по запросу матери

,

NIH Consens State Sci Statements

,

2006

, vol.

23

(стр.

1

29

) 76

Заключение Комитета ACOG № 394, декабрь 2007 г.

Кесарево сечение по запросу матери

,

Акушерский гинекол

,

2007

, vol.

110

стр.

1501

77,.

Респираторный переход у детей, рожденных путем кесарева сечения

,

Семин Перинатол

,

2006

, т.

30

(стр.

296

304

) 78,,.

Заболеваемость респираторными заболеваниями новорожденных и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения

,

Br J Obstetric Gynaecol

,

1995

, vol.

102

(стр.

101

6

) 79.

Недержание мочи: помогает ли кесарево сечение?

,

Семин Перинатол

,

2006

, т.

30

(стр.

267

71

) 80,,, et al.

Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное испытание при тазовом предлежании

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2004

, vol.

191

(стр.

917

27

) 81,,.

Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение

,

Акушерский гинекол

,

1985

, т.

66

(стр.

89

92

) 82« и др.

Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения

,

Акушерская гинекология

,

2006

, vol.

107

(стр.

1226

32

) 83,.

Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи рукописи конференции NIH Consensus Development Conference, 8–10 марта 2010 г.

,

Semin Perinatol

,

2010

, vol.

34

(стр.

309

10

) 84« и др.

Проект заявления конференции по разработке консенсуса NIH по вагинальным родам после кесарева сечения: новые идеи

,

NIH Consens State Sci Statements

,

2010

, vol.

27

(стр.

1

42

) 85,,, et al.

Эпидуральный неостигмин оказывает обезболивающее, а также седативный эффект у женщин после кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

381

5

) 86« и др.

Добавление клонидина к эпидуральному морфину усиливает послеоперационную анальгезию после кесарева сечения

,

Reg Anesth

,

1995

, vol.

20

(стр.

57

61

) 87.

Применение нейроаксиальных адъювантных препаратов (неостигмин, клонидин) в акушерстве

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

19

(стр.

233

7

) 88.

Эпидуральный неостигмин: заменит ли он жирорастворимые опиоиды для послеоперационной анальгезии и обезболивания родов?

,

Anesth Analg

,

2009

, т.

109

(стр.

293

5

) 89,,, et al.

Блок transversus abdominis plane, когда он используется как часть мультимодальной схемы, включающей интратекальный морфин, не улучшает обезболивание после кесарева сечения

,

Reg Anesth Pain Med

,

2009

, vol.

34

(стр.

586

9

) 90,,, et al.

Блок поперечной мышцы живота под контролем УЗИ для обезболивания после кесарева сечения

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

103

(стр.

726

30

) 91,,.

Устойчивая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика

,

Ланцет

,

2006

, т.

367

(стр.

1618

25

)

© Автор, 2012. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: journals.