У ссадины давностью одни сутки корочка: Давность ссадин — прижизненность и давность повреждений

Давность ссадин — прижизненность и давность повреждений

Данные из институтской лекции (1985 год):

до 3 суток — стадия свежей ссадины:

до 5 часов — поверхность влажная, ниже уровня окружающей кожи;

6-12 часов — поверхность начинает подсыхать, в окружности появляется венчик гиперемии;

24-36 часов — поверхность становится плотной, гиперемия исчезает;

на 2 сутки — корочка достигает уровня окружающей кожи;

до 8 суток — стадия несвежей ссадины:

на 4 сутки — подрытые края корочки;

5-7сутки — уменьшение ссадины примерно в 2 раза по площади, шелушение кожи вокруг;

8 сутки — уменьшение площади ссадины примерно в 4 раза от исходной;

с 9 суток — стадия давней ссадины:

9-11 суток — корочка может отпадать с образованием бледно-розового пятна;

15-16 суток — уменьшается площадь депигментации;

30 суток — исчезновение пятна.

В.Л. Попов «ЧМТ» (1988 год):

непосредственно после травмы — западающая влажная блестящая поверхность;

несколько часов — дно ссадины подсыхает и приобретает матовый оттенок;

в течение 1 суток — корочка достигает уровня окружающей кожи;

на 2 сутки — корочка выше уровня окружающей кожи;

с 3-4 суток — постепенное отслоение краев корочки;

4-8 суток — корочка отпадает, обнажая поверхность розоватого эпидермиса, легко собирающегося при сдавлении кожи во множественные мелкие поверхностные складки;

к 14 суткам — по цвету и консистенции участок не отличается от окружающей кожи.

Средние сроки заживления по «Методическому пособию» (Барнаул 2003 год):

1 час — поверхность влажная, красного цвета, западающая;

6 часов — поверхность подсыхающая, влажная и западающая;

12 часов — поверхность подсохшая, буровато-красная, западающая;

1 сутки — поверхность сухая, буро-красная, на уровне кожи;

2 суток — плотная буро-красная корочка, выше уровня кожи;

3-5 суток — плотная бурая корочка, выше уровня кожи, отслаивающаяся;

7-10 суток — отпадающая бурая и плотная корочка;

10-15 суток — на месте ссадины розовое или синюшное пятно.

Может кто-то еще добавит данные из других источников, но и так уже видно, что установить давность ссадины по внешнему виду очень трудно.

Некоторые аспекты определения сроков давности телесных повреждений при освидетельствовании живых лиц Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

аспекты медицинского права и этики

© ПУЗОВА А.И., ПРУГЛО О.А. — 2016 УДК: 340.6:616-001.45-073.584

некоторые аспекты определения сроков давности телесных повреждений при освидетельствовании живых лиц

Анна Ивановна Пузова, Ольга Анатольевна Пругло (Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник — Д.В. Перфильев)

Резюме. Одним из наиболее важных вопросов, подлежащих для разрешения при проведении судебно-медицинской экспертизы, является установление срока давности телесных повреждений. Представлен обзор литературы, в котором отражены некоторые аспекты определения сроков давности кровоподтеков, ссадин, ран и образовавшихся на их месте рубцов при освидетельствовании живых лиц. Материал представлен в исторической перспективе с анализом публикаций за большой интервал времени.

Ключевые слова: телесные повреждения, срок давности, судебная медицина.

SOME ASPECTS OF THE LIMITATION PERIOD BODILY INJURY IN THE INSPECTION OF ALIVE PERSONS

A.I. Puzova, O.A. Pruglo (Irkutsk Regional Bureau of forensic medical examination, Russia)

Summary. One of the most important questions to be resolve during the forensic medical examination is to set a limitation period of injuries. The review of the literature, which reflects some aspects of determination of the timing of limitation bruising, abrasions, wounds and formed in their place of scars at survey alive persons. The material is presented in a historical perspective to the analysis of publications for a large period of time.

Key words: bodily injury, limitation period, forensic medicine.

Вопрос об определении давности возникновения повреждений является одним из наиболее важных в судебной медицине [7,15].

Чаще всего в своей практике при освидетельствовании живых лиц эксперт сталкивается с такими повреждениями, как кровоподтеки, ссадины и раны.

Далее мы рассмотрим некоторые аспекты определения срока давности вышеуказанных повреждений на основании различных литературных данных.

Кровоподтеки — чрезвычайно распространенный вид повреждений, они обладают большим разнообразием. Как правило, образуются на месте травматического воздействия (удара, сдавления), когда происходит разрыв сосуда и кровь изливается в окружающие ткани и пропитывает их.

Н.В. Попов [17] предложил разделить их на следующие группы: 1) собственно кровоподтеки — тонкие распространенные скопления крови в толще мягких тканей, например, в коже, подкожной клетчатке, под слизистыми и серозными оболочками. 2) гематомы — более обильные и массивные скопления крови, приподнимающие покровы (кожу, слизистую оболочку) или разделяющие слои ткани, например, между черепом и мягкими покровами головы, между двумя мышцами или же раздвигающие толщу мягких органов, например, в мозгу, в печени и др. 3) петехии — резко ограниченные мелкие обычно круглой формы скопления крови; экхимозы -мелкие поверхностные скопления крови неправильной формы. Сроки изменения цвета кровоподтека весьма разнообразны, они зависят от количества излившейся крови, локализации кровоподтека (чем ближе к сердцу и чем выше он расположен, тем скорее рассасывается), от общего состояния организма, возраста, применяемого лечения. Образовавшийся кровоподтек обычно скоро выявляется на поверхности кожи. Это происходит быстро (через 1-2 часа, иногда даже раньше, редко сразу) в случаях внутрикожного кровоподтека, например, при щипании, сдавлении руками, насасывании банкой, укусе и т.п. Если кровь скапливается под кожей, то может образоваться припухлость, которая затем принимает синеватый оттенок и, наконец, через несколько часов

иногда через 1-2 дня появляется явственное окрашивание кожи. Чем глубже располагается скопление крови, тем позже происходит окрашивание кожи. В некоторых случаях кровоподтек может образоваться не в том месте, где были повреждены сосуды. Это бывает тогда, когда кровь в рыхлой подкожной клетчатке имеет возможность стекать вниз в силу своей тяжести. Например, при ударах в область переносицы и скуловых костей кровоподтеки образуются под глазами или вокруг глаз. Обильные кровоподтеки в других местах тоже с течением времени распространяются книзу, что изменяет их первоначальную форму. Ориентировочные сроки изменения цветов: голубой или синий цвет проявляется на 1-3 день и держится 3-6 дней; признаки зеленого цвета появляются на 3-6 день, а его развитие происходит в течение 5-10 дней после начала кровоизлияния, затем начинается переход в желтый цвет — на 8-15 день от начала, редко раньше; наконец кровоподтек исчезает. Нередко все эти сроки удлиняются и через 3-4 недели еще можно видеть следы кровоподтека, особенно на ногах. С другой стороны, мелкие кровоподтеки на лице, шее, груди могут исчезнуть за 3-6 дней. Кровоподтеки под слизистыми оболочками, например, губ или половых органов рассасываются быстрее, не успев приобрести зеленоватую окраску. Иногда бывают случаи появления на коже сразу зеленых кровоподтеков. Это, так называемые, поздние кровоподтеки, которые могут образовываться вследствие стекания крови из глубоких частей тела, например, при переломах, разрывах и иных глубоких внутренних кровоизлияниях. Пока кровь доходит до поверхности тела, она подвергается описанным изменениям.

По данным М.И. Райского [18], кровоподтеки бывают поверхностные и глубокие, обычно располагаются в подкожной клетчатке, просвечивая через кожу, придавая ей то слабый, то выраженный багрово-синий, чаще синий цвет. В зависимости от количества крови в месте окраски может быть припухлость, уплотнение и боль при пальпации. Глубокие кровоподтеки находятся в толще мышц, в прослойках между ними, под надкостницей, нередко во внутренних органах и тканях. Сначала глубокие крово-

подтеки не просвечиваются и в первые 2-3 дня могут не определяться. Все же красящее вещество крови диффундирует и, пройдя в зависимости от локализации более или менее длинный путь, достигает кожи и окрашивает ее часто сразу в желтый или зеленоватый цвет. Поверхностные кровоподтеки, особенно в рыхлой клетчатке, куда кровь легко изливается, заметны уже через 20 или 30 минут, и интенсивность их может нарастать пока происходит изли-тие крови. Цветение кровоподтека зависит от изменений пигмента крови. В зависимости от распада гемоглобина сине-багровый цвет кровоподтека может переходить в зеленый (если доминирует образование биливердина) и в желтый (если образуется билирубин). Поскольку при окислении биливердина получается билирубин, а при восстановлении билирубина — биливердин, то понятен переход от одного цвета в другой или двух или даже трехцветная окраска кровоподтека. Пигменты билирубина и биливердин пропитывают ткани, поэтому зеленый или желтый цвет кровоподтека зависит не от просвечивания остатков крови через кожу, а от окраски элементов самой ткани. В дальнейшем биливердин и билирубин, подвергаясь окислительно-восстановительным процессам, переходят в уробилин и стеркобилин. Отщепившееся в гематине железо соединяется с продуктами распада белка и дает зернистый буровато-желтый пигмент, так называемый, гемосидерин. Он весьма стоек и часто встречается на месте бывшего кровоподтека. Различают три основных типа. Первый тип: сине-багровый кровоподтек переходит в зеленый; зеленый оттенок остается до исчезновения кровоподтека. Второй тип: сине-багровый кровоподтек переходит в желтый и этот оттенок остается до исчезновения кровоподтека. Третий тип: сине-багровый кровоподтек переходит в зеленый, а затем в желтый. Однако, проведенные исследования дополнительно установили, что кровоподтеки на шее, а также изредка и на других частях тела могут не менять цвета. Выделяют еще 4-ый тип, когда кровоподтек в конечной стадии становится двухцветным или трехцветным, и эта сложная окраска иногда с повторным появлением какого-либо цвета, ослабевая, остается до конца. Исследования кровоподтеков, произведенные в 1936 году А.П. Райской показали, что от начала возникновения кровоподтеков до их исчезновения в конъюнктиве глаз, на слизистой губ и в радужной оболочке глаз не меняют цвета, их багрово-красноватая окраска бледнея постепенно сходит на нет. Однако, по данным Р.Е. Бакшинской [2], кровоподтеки в кожных покровах и на слизистых оболочках при своем развитии обычно все же «цветут», приобретая другую окраску, выраженную в разной степени. Согласно сведениям А.И. Муханова [14], даже в соединительной оболочке глаз кровоизлияния иногда приобретают желтоватый оттенок.

По данным А.А. Матышева [13], багровый или синий цвет кровоподтека выражен интенсивно в первые 1-4 дня, исчезает через 4-10 дней; багровый с присоединением зеленого или желтого цвета отчетливо выражен на 3-8 день и исчезает к 8-12 дню; смешанные цвета (багровые с зеленым и желтым) интенсивно выражены на 5-9 день и исчезают на 12-16 день. Эти сроки ориентировочны и могут относиться к небольшим кровоподтекам. Массивные кровоподтеки и гематомы рассасываются неделями и месяцами.

Следы глубоких кровоподтеков, в особенности на ногах, можно видеть и через 3-4 недели. Так, Ф.А. Гайнутдинова и В.П. Десятов [6] отмечают, что глубокие кровоподтеки на ногах молодых женщин (17-27 лет) исчезают через 15-19 суток, а у женщин среднего возраста (37-50 лет) — через 20-28 суток. Как указывает Д. Байрамов [3], медленнее рассасываются кровоподтеки у больных людей, в частности с трофическими нарушениями. Мелкие кровоподтеки, особенно на лице, шее могут исчезнуть за 4-5 дней. По данным О.И. Бойко [4], крупные кровоизлияния (10-14 см и больше) иногда сохраняют свою начальную окраску почти до полного исчезновения, только уменьшаясь в размерах.

Иногда могут возникать сложности определения давности кровоподтеков на волосистой части головы из-за волосяного покрова. По данным В.П. Подоляко [16], в ряде случаев кровоподтеки на волосистой части головы могли иметь вид «шишек» без изменения цвета кожных покровов, полностью исчезали на 10-12 день, иногда наблюдалось изменение цвета кровоподтека: вначале он мог иметь сине-багровый цвет или темно-синий цвет, на 4-5 день проявлялась грязно-зеленое окрашивание по периферии, которое распространялось на весь кровоподтек к 7-8 суткам и кровоподтек полностью исчезал на 12-16 день (без пожелтения). Также он отмечает, что при наличии облысения кровоподтеки небольших размеров могли желтеть на 3-4 день. На 7-8 день становились буровато-коричневыми и полностью исчезали на 8-9 день.

Как указывают В.М. Смольянинова и Е.З. Бронштейн [20], при раннем освидетельствовании кровоподтеки часто не выявляются, либо их первоначальная картина не отражает всю полноту травматизации кожи. Нередко кровоизлияния становятся заметными на пояснице и бедрах только на 4-й день, на животе — на 3-й день. Авторы в таких случаях рекомендуют делать повторный осмотр. Иногда с целью симуляции нанесения повреждений за кровоподтеки могут выдаваться их нарисованные изображения. При сомнении следует протереть подозрительное место ватным тампоном, смоченным спиртом: тампон окрашивается соответствующей краской.

В коже на месте кровоподтека следов обычно не остается, но иногда на короткое время сохраняется буроватая пигментация, в этом случае достоверно высказаться о давности кровоподтека не представляется возможным [18].

В настоящее время установление давности образования кровоподтеков у живых лиц производится, как правило, на основе определения цвета кровоподтеков. Схемы «цветения» кровоподтеков по данным различных авторов, как это видно из вышеуказанного, могут отличаться друг от друга и допускают колебания до нескольких суток. Следует учитывать при проведении освидетельствования живого лица, что множественные кровоподтеки, нанесенные одновременно, могут менять свою окраску по-разному, главным образом в зависимости от величины и локализации, поэтому следует иметь в виду, что кровоподтеки одинаковой давности могут находиться на разных стадиях «цветения».

Учитывая субъективность определения сроков давности кровоподтеков на основании изменения только их цвета, разными авторами предлагаются методы, которые давали бы возможность для получения более достоверной информации.

Так для уточнения давности кровоподтеков Е.А. Литвак [12] рекомендует использовать электротермометрию кожи в области их расположения. Этот метод по его данным оказывается эффективным для лиц в возрасте до 60 лет.

С.Ф. Винтергальтер и П.П. Щеголев [5] рекомендуют применять рентгенографическое исследование, которое по их данным позволяет уточнить глубину распространения кровоподтеков, давность их.

С.А. Кононовой [11] проводилось исследование с целью определения давности повреждений с использованием матричного тепловизора, с помощью которого фиксировалось (фотографировалось) тело исследуемого живого лица таким образом, чтобы в один кадр полностью были включены поврежденная область и контрольный (симметричный) участок, половая принадлежность при этом не учитывалась, в то же время возраст являлся важным фактором, так как было отмечено, что с его увеличением, степень реакции ткани на их повреждение, проявляющееся ростом температуры травмированной области тела, несколько снижалась. Этот метод позволяет применять его в случае наличия любых повреждений (ссадин, кровоподтеков) на теле живого человека.

Ссадина — это механическое поверхностное повреждение преимущественно эпителиальных слоев кожи, либо слизистых оболочек. М.И. Райский [18] различает поверхностные (нарушается только эпидермис) и глубокие (проникает в дерму) ссадины. Последние Н.В. Попов [17] называет грубыми. По мнению некоторых авторов вряд ли такие повреждения стоит относить к ссадинам. При их образовании нарушается целостность базальной мембраны, разделяющей эпителиальные и соединительнотканные образования. Заживление подобных повреждений происходит рубцом, следовательно, они более подходят под определение ран [9]. Б.Н. Зорин [10] выделяет еще поверхностные ссадины, подразумевая под ними нарушение целостности только рогового слоя.

По данным А.А. Матышева [13], в течение заживления ссадин отмечается четыре стадии, знание которых позволяет установить давность ее происхождения. Первая — примерно до 12 часов после повреждения. Дно осадненного участка ниже уровня неповрежденной кожи; его поверхность вначале слегка влажная, при глубоких ссадинах с наслоением постепенно подсыхающей крови. Вторая — от 12 до 24 часов после осаднения, изредка до 48 часов. Подсохшее, буроватое от примеси крови с красноватым оттенком дно ссадины начинает как бы расти: его уровень сравнивается с окружающей кожей, затем становится выше. Получается типичная корочка, характерная для прижизненной ссадины. Третья — от 3-го до 10-го дня. Корочка с 3-4 дня начинает отслаиваться по периферии, а на 7-12-й день отпадает. Четвертая — от 7-го до 15-го дня, изредка больше. Поверхность на месте отпавшей корочки при глубокой ссадине вначале розовая и гладкая, постепенно приближается по внешнему виду к соседней коже, и всякий след от бывшего осаднения исчезает.

В.В. Хохлов, Л. Е. Кузнецов [22] считают, что дно ссадины в первый час после травмы влажное, блестящее, расположено ниже уровня окружающей кожи. Через несколько часов дно подсыхает и постепенно начинает покрываться корочкой, представляющей собой некро-тизированный эпидермис и сосочковый слой дермы. К концу первых суток корочка достигает уровня окружающей кожи, затем приподнимается над ним. С 4-5 дня по границам ссадины начинается эпителизация, края корочки приподнимаются и начинают отделяться. К 7-9 дню эпителизация заканчивается и корочка отпадает, обнажая розовую поверхность, легко собирающуюся в мелкие складки. К концу второй недели место, где была ссадина, не отличается от окружающей кожи. Приведенные сроки заживления ссадин являются усредненными. На процессы заживления ссадин оказывают влияние объем повреждения кожи, локализация повреждения (в различных областях тела толщина кожи варьирует в значительных пределах), возраст пострадавшего, наличие повторных травм, состояние организма (состояние иммунной системы, нарушение обмена веществ, заболевание диабетом).

По некоторым литературным данным, сроки заживления ссадин различны, обширные ссадины требуют иногда 10-20 дней, даже больше; мелкие поверхностные заживают в 5-10-15 дней в зависимости от возраста (у детей скорее), месторасположения на теле и других условий. Инфицированные ссадины заживают гораздо медленнее и даже переходят иногда в язвы [17].

Рана — это повреждение кожных покровов и видимых слизистых, проникающее в подкожно-жировую клетчатку и глубже, заживающее с образование рубцов.

Как указывает Н.В. Гориневская [8], в каждой ране с момента ее возникновения начинается сложный биологический процесс. Всякое ранение сопровождается повреждением, разрывом кровеносных и лимфатических сосудов, что ведет за собой вследствие большего или меньшего кровотечения и лимфотечения обеднение ткани кислородом и прекращение подвоза питательного материала. Потеря жидкости вызывает изменения в

осмотическом давлении в тканях; высыхание на поверхности раны способствует свертыванию крови, выпадению фибрина, образованию тромбов. Таким образом, в ране происходят физические, химические и биологические процессы, вызывающие одновременно дегенерацию, распад одних элементов ткани и регенерацию других. После склеивания раны нежной вязкой пленкой фибрина происходит прорастание его элементами соединительной ткани коллоидного строения. Быстрый рост обнаруживает эндотелий капилляров, прорастающих вновь образованную перемычку из рыхлой, сочной, богатой жидкостью грануляционной тканью, которая через несколько дней (6-7) уплотняется, стягивается и образует тонкий и узкий рубец. В зависимости от механизма травмы, от характера травмы, от глубины и распространенности самого повреждения преобладают те или иные формы процесса: распада, некроз ткани, их дегенерация или наоборот быстрое восстановление, слипание и срастание краев раны. В зависимости от тех же моментов процесс этот протекает или быстро в течение нескольких дней, или тянется неделями. К сложному процессу заживления раны присоединяется в огромном большинстве случаев внедрение инфекции, которая усиливает раздражение окружающих тканей, вызванное механической или химической травмой.

В определении времени нанесения или давности ран различает три основных периода. В первом периоде в ране развиваются некротические и воспалительные изменения, однако, морфологические признаки некроза можно обнаружить лишь спустя некоторое время после ранения. В мышечной ткани они выявляются микроскопически примерно через 6 часов, в коже и подкожной клетчатке через 12-15 часов. Объем ткани, подвергшейся некрозу, обычно увеличивается в течение первых 3-х суток за счет расстройства кровообращения в стенках раны. Первыми проявления воспаления являются травматический отек и лейкоцитарная инфильтрация. В дальнейшем лейкоцитарная инфильтрация нарастает, к концу суток она становится отчетливее, образуется лейкоцитарный вал, отграничивает участки некроза. Рана очищается путем отторжения некротических масс. Второй период заживления характеризуется развитием пролиферативных процессов на 2-3 сутки после ранения в виде образования молодой соединительной ткани и пролиферации покровного эпителия. Этот период заканчивается закрытием раны эпителием. Сроки закрытия разнообразны. Они определяются характером раны, ее размерами, наличием или отсутствием раневой инфекции, общим состоянием организма. При заживлении первичным натяжением к 10-15 суткам раневой дефект эпителизирутся и образуется тонкий рубец. Заживление вторичным натяжением (через нагноение) длится значительно дольше. В третьем периоде заживления раны происходит формирование рубца [13]. По данным В.И. Чарного [23], на 4-5 неделе, иногда через 3-6 месяцев появляются эластические волокна. Их количество постепенно увеличивается. В рубцы прорастают нервы. Изменения в рубцах протекают до 6-8 месяцев.

М.И. Авдеев [1] указывает, что определение давности рубца производится по его особенностям: плотности, цвету, поверхности, подвижности и другим особенностям. В формировании рубца отмечают несколько стадий, переходящих одна в другую без резких границ [19]. Первая стадия заключается в эпителизации созревающей грануляционной ткани, еще богатой сосудами. В этой же стадии в связи с развитием волокнистой соединительной ткани и уменьшением сосудистой сети происходит уплотнение и некоторое побледнение рубца, что продолжается от 2-х до 3-х недель. Во второй стадии происходят набухание и покраснение рубца. Этому сопутствуют болезненность и чувствительность окраски рубца. Указанные явления в течение 3 и 4 недели стихают, окраска рубца становится цианотичной. В 3-ей стадии происходит уплотнение и побледнение рубца. Поверхность его вследствие неравномерного уплот-

нения становится бугристой. Этот процесс также продолжается около 2-3 недель. В четвертой стадии рубец несколько размягчается, становится подвижным. Весь период формирования и изменения рубца продолжается около 4-х месяцев. Но это только в самых общих чертах. Разнообразие повреждений в сочетании с широким диапазоном индивидуальных особенностей значительно влияет на характер и особенности формирования рубца и дальнейшие его изменения.

И.М. Серебренников [19] приводит ориентировочные данные об особенностях изменений внешнего вида рубца в различные сроки давности.

— Давность до 1-го месяца. Цвет и оттенки: розоватый, позднее красноватый с синюшным оттенком, мягкий. Другие признаки: плоский, нежный, покрыт корочками.

— Давность 1-2 месяца. Цвет и оттенки: красноватый с различными оттенками фиолетового, чаще темно-фиолетовый, плотноватый. Другие признаки: выпуклый, малоподвижный.

— Давность 2-3 месяца. Цвет и оттенки: красноватый, синюшность постепенно уменьшается, плотный на всем протяжении. Другие признаки: выпуклый, гипертрофического характера.

— Давность 3-6 месяцев. Цвет и оттенки: синюш-ность исчезает. Начинает преобладать розовый цвет, постепенно размягчается. Другие признаки: выпуклый, иногда втянутый или на уровне окружающей кожи.

— Давность от 6 месяцев до 1,5 лет. Цвет и оттенки: бледно-розовый. Появляется коричневая окраска различных оттенков, позднее белесоватый с отдельными участками коричневатого цвета. Плотность — слегка плотноватый или мягкий, плотность ткани рубца неодинаковая. Другие признаки: поверхность неровная или гладкая, блестящая, расположена на уровне или ниже уровня кожи.

— Давность свыше 1,5 лет. Цвет и оттенки: чаще белесоватый (белый), реже коричневый. Плотность -мягкий, плотноватые тяжи или плотноватый на всем протяжении. Другие признаки: тонкий, атрофический, блестящий, иногда выпуклый.

Бальтозар в 1935 году в своем учебнике по судебной медицине утверждал, что процесс образования рубца завершается через 3-4 месяца после ранения и в дальнейшем вид рубца не изменяется. Исследования, проведенные А.В. Чиненковым и А.Н. Собакиной, наоборот показывают, что строение рубца даже через несколько лет после заживления ран претерпевает изменения. Наблюдения дают основания считать, что строения рубцов изменяются на протяжении примерно одного года после повреждения. Таким образом, нельзя согласиться с категорическим утверждением Бальтозара о сроках окончательного формирования рубца. В литературе указывается, что у всякого рубца имеется тенденция к атрофии, хотя у гипертрофических рубцов она слабо выражена. Поэтому с течением времени большинство рубцов претерпевает изменения, связанные с атрофи-ческим процессом (уменьшение общего объема рубцовой ткани, количества сосудов и т.д.). Этот процесс происходит тем быстрее, чем сильнее функциональная нагрузка на область, где расположен рубец. Некоторые авторы утверждают, что со временем рубцы становятся меньше по объему и величине. Однако, это положение, будучи правильным, имеет исключение. Если рубцы образуются в период роста человека, то они не только не уменьшаются, а удлиняются [19].

Судебно-медицинскому эксперту при исследовании рубцов кожи необходимо учитывать, что с течением времени помимо естественных изменений рубцов в них могут происходить различные изменения, связанные с лечебными процедурами. Эти воздействия могут в зна-

чительной степени изменить внешние свойства рубцовой ткани и поэтому их нужно учитывать, чтобы не допустить ошибки при решении экспертных вопросов.

При влиянии облучения лучами солнца также происходит ряд изменений в рубцовой ткани. Рубцы становятся более подвижными, мягкими, безболезненными и подвергаются пигментации [9,21].

При производстве судебно-медицинской экспертизы рубцов кожи эксперт изучает вопросы, которые подлежат разрешению, материалы дела и медицинские документы. В дальнейшем переходит к сбору анамнеза и жалоб освидетельствуемого, подробно осматривает, описывает и фотографирует рубец. При описании рубца необходимо указать его месторасположение, форму, размеры, поверхность, подвижность, плотность, цвет, отношение к окружающим тканям и состояние последних. Иногда для выявления невидимых, малозаметных рубцов рекомендуется накладывать на место рубца горячие компрессы, при этом сосуды кожи расширяются и на фоне гиперемированной кожи выявляются бледные участки рубцов. При помощи стекла, путем его придавливания к рубцу, иногда можно обнаружить на фоне побледневшего участка посторонние включения, которые из поверхностных слоев кожи можно извлечь и подвергнуть судебно-химическому исследованию. В случае, если сосуды в рубце незаметны, на рубец наносится капля кедрового или вазелинового масла для просветления поверхностных слоев эпидермиса. В необходимых случаях можно проводить рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить инородные включения и частички, что немаловажно для выяснения происхождения повреждения. При исследовании рубцов в ультрафиолетовых лучах можно выявлять невидимые при обычном освещении и малозаметные рубцы, осаднения, различную давность рубцов. Перед этим исследуемый участок кожи необходимо хорошо протереть с мылом, чтобы избежать флюоресценции посторонних, загрязняющих кожу веществ, а затем осмотреть с помощью ртутно-кварцевой лампы с фильтром. И.М. Серебренников [19] предложил применять для исследования рубцов кожи капилляроскопию. Последняя позволяет выявить детали рубцов и некоторые особенности васкуляризации, это дает возможность судить о давности рубцов.

Несмотря на значительные трудности, детальное изучение рубца с применением всех существующих методов исследования может дать возможность установить происхождение повреждения, вызвавшего образование рубца.

В заключение, следует отметить, что в настоящее время инструментальные методы исследования, которые бы позволили при проведении экспертиз по живым лицам получить объективную информацию для решения ряда вопросов об определении срока давности телесных повреждений в результате травматических воздействий, не нашли широкого применения в практической деятельности врачей судебно-медицинских экспертов ввиду их дороговизны.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

Работа поступила в редакцию: 23.07.2016 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц — М., 1968. — С.150-153.

2. Бакшинская Р.Е. Судебно-медицинское исследование в случаях сдавливания шеи руками: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Харьков, 1956. — 14 с.

3. Байрамов Д. Изменения цвета кровоподтеков на парализованных конечностях // Доклады 1-ой расширенной научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов АзССР — Баку, 1965. — С.129-186.

4. Бойко О.И. Определение времени нанесения травмы по изменению окраски кровоподтеков // Труды судмедэкспертов Украины. — Киев, 1958. — С.196-201.

5. Винтергальтер С.Ф., Щеголев П.П. Значение рентгенологического исследования кровоподтеков в судебно-медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза.

— 1962. — №4. — С.3-6.

6. Гайнутдинова Ф.А., Десятов В.П. О кровоподтеках на бедрах у женщин // Рефераты научных докладов 3-ей расширенной научной конференции. — Одесса, 1956. — Вып. 1 -С.52-54.

7. Гирько С.И., Николаев Г.С., Николаев В.Н. и др. Судебная медицина в схемах (общая и особенная части). — М.: Изд-во Эксмо, 2006. — С.175-289.

8. Гориневская В.В. Основы травматологии. — М. -Ленинград, 1936. — С.101-104.

9. Заварзин А.А., Щелкунов С.Н. Руководство по гистологии (учебник для медицинских институтов). — Изд. 7. — Л.: Медгиз, Ленинградское отделение, 1954. — 700 с.

10. Зорин Б.Н. Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных ссадин на трупе: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Харьков, 1954. — 14 с.

11. Кононова С.А. Диагностика давности телесных повреждений бесконтактным термометрическим методом: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2010. — 23 с.

12. Литвак Е.А. Определение давности кровоподтека методом электротермометрии // Судебно-медицинский эксперт и криминал. На службе следствия. — Вып. 5. — Ставрополь, 1967. — С.357-359.

13. Матышев А.А. Судебная медицина. — СПб., 1998. -С.41-46.

14. Муханов А.И. Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами. — Тернополь, 1974. — С.43-46.

15. Пиголкин Ю.И., Дубровин И.А., Дубровина И.А. и др. Судебная медицина. — М.: Практическая медицина, 2014. -133 с.

16. Подоляко В.П. Медико-правовая значимость телесных повреждений. — Брянск, 2000. — С.59-60.

17. Попов Н.В. Судебная медицина. — М.: Государственное издательство медицинской литературы Медгиз, 1950. — С.127-134.

18. Райский М.И. Судебная медицина. — М.: Государственное издательство медицинской литературы Медгиз, 1953. — С.94-104.

19. Серебренников И.М. Судебно-медицинское исследование рубцов кожи. — М.: Медгиз, 1962. — С.10-118.

20. Смольянинов В.М., Бронштейн Е.З. К вопросу о судебно-медицинской экспертизе кровоподтеков // Судебно-медицинская экспертиза. — 1964. — №1. — С.19-21.

21. Фандрей С.А. // Сборник рефератов научных работ за 1943 г. Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. -Ленинград, 1946. — С.22.

22. Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. Судебная медицина: руководство — Смоленск, 1998. — С.184-187.

23. Чарный В.И. Определение и классификация повреждений // Учебник судебной медицины / Под ред. И.Ф. Огаркова.

— Ленинград, 1964. — С.33-37.

REFERENCES

1. Avdeev M.I. Forensic examination of living persons. -Moscow, 1968. — P.150-153. (in Russian)

2. Bakshinsky R.E. Forensic investigation in cases of neck compression hands: Thesis PhD (Medicine). — Kharkov, 1956. -14 p. (in Russian)

3. Bayramov D. Changes in the color of bruises on the paralyzed limbs // Reports of the 1st extended scientific-practical conference of forensic experts AzSSR. — Baku, 1965. — P.129-186. (in Russian)

4. Boyko O.I. Determination of injury time to change the color of bruises // Proceedings ofthe forensic experts of Ukraine. — Kyiv, 1958. — P.196-201. (in Russian)

5. Winterhalter S.F., Shchegolev P.P. The value of X-ray examination of bruises in forensic practice // Sudebno-medicinskaja jekspertiza. — 1962. — №4. — P.3-6. (in Russian)

6. Gainutdinova F.A., Desiatov V.P. About bruises on the hips in women // Abstracts of scientific reports of the third expanded conference. — Odessa, 1956. — Vol. 1. — P.52-54. (in Russian)

7. Girko S.I., Nikolaev G.S., Nikolaev V.N., et al. Forensic medicine in the schemes (general and special part). — Moscow: Publishing house Eksmo, 2006. — P.175-289. (in Russian)

8. Gorinevskaya V.V. Fundamentals of traumatology. -Moscow — Leningrad, 1936. — P.101-104. (in Russian)

9. Zavarzin A.A., Schelkunov S.N. Guidelines for histology (textbook for medical schools). — Ed. 7. — Leningrad: Medgiz, Leningrad branch, 1954. — 700 p. (in Russian)

10. Zorin B.N. Differential diagnosis of lifetime and postmortem scratches on the body: Thesis PhD (Medicine). -Kharkiv, 1954. — 14 p. (in Russian)

11. Kononov S.A. Diagnosis-old injury contactless thermometric method: Thesis PhD (Medicine). — Moscow, 2010.

— 23 p. (in Russian)

12. Litvak E.A. Determination of age of the bruise by electrothermometry // The medical examiner and crime. In the service of the investigation. — Vol. 5. — Stavropol, 1967. — P.357-359. (in Russian)

13. Matyshev A.A. Forensic medicine — St. Petersburg, 1998. -P.41-46. (in Russian)

14. Mukhanov A.I. Forensic medical diagnosis of injuries by blunt objects. — Ternopol, 1974. — P.43-46. (in Russian)

15. Pigolkin Y.I., Dubrovin I.A., Dubrovin I.A., et al. Forensic medicine. — Moscow: Practical Medicine, 2014. — 133 p. (in Russian)

16. Podolyako V.P. Medico-legal significance of injuries. -Bryansk, 2000. — P.59-60. (in Russian)

17. PopovN.V. Forensic Medicine. — Moscow: State Publishing House of Medical Literature Medgiz, 1950. — P.127-134. (in Russian)

18. Paradise M.I. Forensic Medicine. — Moscow: State Publishing House of Medical Literature Medgiz, 1953. — P.94-104. (in Russian)

19. Serebrennikov I.M. Forensic examination of skin scarring.

— Moscow: Medgiz, 1962. — P.10-118. (in Russian)

20. Smoljaninov V.M., Bronstein E.Z. On the issue of forensic bruising // Sudebno-medicinskaja jekspertiza. — 1964. — №1. -P.19-21. (in Russian)

21. Fandrey S.A. // Collection of abstracts of scientific papers for 1943 Military Medical Academy named after S.M. Kirov. -Leningrad, 1946. — P.22 (in Russian)

22. Khokhlov V. V., Kuznetsov L.E. Forensic medicine: a guide.

— Smolensk, 1998. — P.184-187. (in Russian)

23. Charny V.I. Definition and classification of damage // Textbook of Forensic Medicine / Ed. I.F. Ogarkov. — Leningrad, 1964. — P.33-37. (in Russian)

Информация об авторах:

Пругло Ольга Анатольевна — врач судебно-медицинский эксперт, e-mail: [email protected]; Пузова Анна Ивановна — врач судебно-медицинский эксперт.

Information About the Authors:

Pruglo Olga A. — forensic expert, e-mail: [email protected]; Puzova Anna I. — forensic expert.

Определение давности нанесения повреждении

Вопрос о давности образования повреждений при расследовании дел о преступлениях против жизни и здоровья, иных преступлений является для правоохранительных органов одним из самых важных. На месте обнаружения трупа можно с относительной точностью определиться в давности нанесения повреждений, т. е. в том, сколько времени прошло с момента причинения повреждений до момента наступления смерти. Окончательная ясность в этот вопрос будет внесена после исследования трупа в морге и судебно-гистологического исследования самих повреждений.

Ссадины — это дефект верхних слоёв кожи от действия твёрдого тупого предмета под острым углом. Узкие линейные ссадины обычно называют царапинами. В процессе заживления ссадин можно различить четыре стадии.

Первая стадия — начальная — продолжается от нескольких часов до одних суток. В эту стадию поверхность ссадины несколько западает по отношению к уровню окружающей кожи, влажная, с сукрович­ным отделяемым, может незначительно кровоточить сразу после её образования. В ссадине часто наблюдаются лоскутки эпидермиса, смещённые воздействовавшим предметом в каком-либо направле­нии к одному из краёв ссадины. Вскоре поверхность ссадины под­сыхает.

Вторая стадия — образования корочки — наступает через 12-24 часа и продолжается до 3-4 суток. В самом начале корочка нахо­дится на уровне неповреждённой кожи, затем поднимается над ней.

Третья стадия — эпителизации под корочкой — начи­нается с пери­ферии ссадины, при этом края корочки начинают от­слаиваться от прилегающей кожи на 4-6 сутки, а на лице и шее — на 3-и сутки и даже к концу 2-х суток. На 7-12 сутки корочка полностью отходит.

Четвёртая стадия — следа от ссадины. После отхождения корочки на месте ссадины остаётся розовое гладкое пятно, которое на 9-15 день становится малозаметным и незаметным. Некоторое время по­сле заживления ссадины на её месте может наблюдаться нарушение пигментации.

Процесс заживления может протекать быстрее или медленнее в зависимости от размеров ссадин, их локализации, глубины. На лице, шее, верх­них участках туловища он идёт быстрее, чем на ногах, спине. У детей обменные процессы протекают быстрее, у стариков — медленнее, поэтому и повреждения у детей заживают быстрее, чем у лиц зрелого возраста и тем более — стариков. Инфицирование замед­ляет заживление ссадин и ран, поэтому в вопросе давности образования ссадин или ран может помочь только геморрагическая корочка. Гнойно-геморрагическая и гнойная корочки делают невозможным точное определение давности образования повреждений по указанным признакам.

Кровоподтёки — это кровоизлияния в подкожную клетчатку. Они бывают поверхностными и глубокими (там, где клетчатка имеет значительную толщину). Поверхностные кровоподтёки проявляются уже в первые часы, а глубокие — к концу первого или даже второго дня, иногда на третий день. Не стоит отождествлять разные понятия: кровоподтёки и гематомы. Гематомы представляют собой полости между какими-нибудь анатомическими образованиями, заполнен­ные кровью.

В 1-е сутки цвет кровоподтёков красный, багровый, красно-фиолетовый, фиолетовый. Не надо забывать, что глаза лю­дей по-разному воспринимают цвета и оттенки цветов. Своеоб­ра­зие пигментации кожи и её интенсивность также влияют на цветовые оттенки кровоподтёков.

В самом начале своего развития кровоподтёк бледно-красный, без чётких границ, затем интенсивность его возрастает, площадь распространения кровопод­тёка увеличивается, появляются более или менее чёткие границы. Однако, не все кровоподтёки проявляются в первые сутки. Чем глубже залегает источник кровотечения в подкожную клетчатку, и чем толще подкожная клетчатка, тем позже проявляется кровопод­тёк.

На 2-е сутки цвет кровоподтёка багрово-фиолетовый, фиоле­тово-синий, синий, иногда с лёгким зеленоватым оттенком по пери­ферии. На 3-и сутки — фиолетово-синий, синий, сине-зелёный. На 4-е — сине-зелёный, зелёный, зелёный с желтизной по периферии. На 5-е — сине-зелёно-жёлтый, зелёно-желтоватый. В дальней­шем наблюда­ется «цветение» кровоподтёка с постепенным исчеза­нием синего цвета, затем – зелёного; последним исчезает жёл­тый цвет с присоединившимся к нему бурым оттенком. Кровопод­тёки полностью рассасываются обычно на второй-третьей неделе. Массивные кровоподтёки рассасываются медленнее. Процесс про­текает быстрее или медленнее в зависимости от размеров, локализа­ции поврежде­ния, возраста человека.

Рубцы образуются в результате заживления ран (повреждений ниже сосочкового слоя кожи).

В первый месяц рубец розовый, красноватый, с синюшным от­тенком, нежный, с чешуйками и мелкими, постепенно исчезающими корочками. Через 1-2 месяца рубец красноватый, си­нюшно-фиоле­товый, багрово-синюшный, инфильтрированный, выпуклый, мало­подвижный, более выражен, чем в первый месяц. Да­лее синюшность постепенно исчезает, к 3-6 месяцу начинает преоб­ладать розовый цвет; рубец постепенно размягчается и в это время может быть с расчёсами. В срок от 6 месяцев до 1-1,5 лет рубец бледно-розовый, может поя­виться коричневатая окраска различных оттенков. Позднее рубец белесоватый с отдельными участками коричневатого цвета, местами мягкий, поверхность его гладкая, бле­стящая, нахо­дится на уровне окружающей кожи. Когда проходит более 1,5 лет, рубец становится атрофичным, чаще белым, мягким или плотнова­тым. Рубец, образо­вавшийся от ушивавшейся при ме­дицинской об­работке раны, при­обретает поперечные рубчики от швов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ НАНЕСЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИИ

Вопрос о давности образования повреждений при расследовании дел о преступлениях против жизни и здоровья, иных преступлений является для правоохранительных органов одним из самых важных. На месте обнаружения трупа можно с относительной точностью определиться в давности нанесения повреждений, т. е. в том, сколько времени прошло с момента причинения повреждений до момента наступления смерти. Окончательная ясность в этот вопрос будет внесена после исследования трупа в морге и судебно-гистологического исследования самих повреждений.

Ссадины — это дефект верхних слоёв кожи от действия твёрдого тупого предмета под острым углом. Узкие линейные ссадины обычно называют царапинами. В процессе заживления ссадин можно различить четыре стадии.

Первая стадия — начальная — продолжается от нескольких часов до одних суток. В эту стадию поверхность ссадины несколько западает по отношению к уровню окружающей кожи, влажная, с сукрович­ным отделяемым, может незначительно кровоточить сразу после её образования. В ссадине часто наблюдаются лоскутки эпидермиса, смещённые воздействовавшим предметом в каком-либо направле­нии к одному из краёв ссадины. Вскоре поверхность ссадины под­сыхает.

Вторая стадия — образования корочки — наступает через 12-24 часа и продолжается до 3-4 суток. В самом начале корочка нахо­дится на уровне неповреждённой кожи, затем поднимается над ней.

Третья стадия — эпителизации под корочкой — начи­нается с пери­ферии ссадины, при этом края корочки начинают от­слаиваться от прилегающей кожи на 4-6 сутки, а на лице и шее — на 3-и сутки и даже к концу 2-х суток. На 7-12 сутки корочка полностью отходит.

Четвёртая стадия — следа от ссадины. После отхождения корочки на месте ссадины остаётся розовое гладкое пятно, которое на 9-15 день становится малозаметным и незаметным. Некоторое время по­сле заживления ссадины на её месте может наблюдаться нарушение пигментации.

Процесс заживления может протекать быстрее или медленнее в зависимости от размеров ссадин, их локализации, глубины. На лице, шее, верх­них участках туловища он идёт быстрее, чем на ногах, спине. У детей обменные процессы протекают быстрее, у стариков — медленнее, поэтому и повреждения у детей заживают быстрее, чем у лиц зрелого возраста и тем более — стариков. Инфицирование замед­ляет заживление ссадин и ран, поэтому в вопросе давности образования ссадин или ран может помочь только геморрагическая корочка. Гнойно-геморрагическая и гнойная корочки делают невозможным точное определение давности образования повреждений по указанным признакам.


Кровоподтёки — это кровоизлияния в подкожную клетчатку. Они бывают поверхностными и глубокими (там, где клетчатка имеет значительную толщину). Поверхностные кровоподтёки проявляются уже в первые часы, а глубокие — к концу первого или даже второго дня, иногда на третий день. Не стоит отождествлять разные понятия: кровоподтёки и гематомы. Гематомы представляют собой полости между какими-нибудь анатомическими образованиями, заполнен­ные кровью.

В 1-е сутки цвет кровоподтёков красный, багровый, красно-фиолетовый, фиолетовый. Не надо забывать, что глаза лю­дей по-разному воспринимают цвета и оттенки цветов. Своеоб­ра­зие пигментации кожи и её интенсивность также влияют на цветовые оттенки кровоподтёков.

В самом начале своего развития кровоподтёк бледно-красный, без чётких границ, затем интенсивность его возрастает, площадь распространения кровопод­тёка увеличивается, появляются более или менее чёткие границы. Однако, не все кровоподтёки проявляются в первые сутки. Чем глубже залегает источник кровотечения в подкожную клетчатку, и чем толще подкожная клетчатка, тем позже проявляется кровопод­тёк.

На 2-е сутки цвет кровоподтёка багрово-фиолетовый, фиоле­тово-синий, синий, иногда с лёгким зеленоватым оттенком по пери­ферии. На 3-и сутки — фиолетово-синий, синий, сине-зелёный. На 4-е — сине-зелёный, зелёный, зелёный с желтизной по периферии. На 5-е — сине-зелёно-жёлтый, зелёно-желтоватый. В дальней­шем наблюда­ется «цветение» кровоподтёка с постепенным исчеза­нием синего цвета, затем – зелёного; последним исчезает жёл­тый цвет с присоединившимся к нему бурым оттенком. Кровопод­тёки полностью рассасываются обычно на второй-третьей неделе. Массивные кровоподтёки рассасываются медленнее. Процесс про­текает быстрее или медленнее в зависимости от размеров, локализа­ции поврежде­ния, возраста человека.



Рубцы образуются в результате заживления ран (повреждений ниже сосочкового слоя кожи).

В первый месяц рубец розовый, красноватый, с синюшным от­тенком, нежный, с чешуйками и мелкими, постепенно исчезающими корочками. Через 1-2 месяца рубец красноватый, си­нюшно-фиоле­товый, багрово-синюшный, инфильтрированный, выпуклый, мало­подвижный, более выражен, чем в первый месяц. Да­лее синюшность постепенно исчезает, к 3-6 месяцу начинает преоб­ладать розовый цвет; рубец постепенно размягчается и в это время может быть с расчёсами. В срок от 6 месяцев до 1-1,5 лет рубец бледно-розовый, может поя­виться коричневатая окраска различных оттенков. Позднее рубец белесоватый с отдельными участками коричневатого цвета, местами мягкий, поверхность его гладкая, бле­стящая, нахо­дится на уровне окружающей кожи. Когда проходит более 1,5 лет, рубец становится атрофичным, чаще белым, мягким или плотнова­тым. Рубец, образо­вавшийся от ушивавшейся при ме­дицинской об­работке раны, при­обретает поперечные рубчики от швов.

Сущность процесса гниения

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Курский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»


А.А. Теньков, В.О. Плаксин

Судебно-медицинская

экспертиза трупа

в поздние сроки

постмортального периода

(гниение, жировоск, мумификация,

оценка повреждений)

Монография

Курск – Москва

2005


УДК 616-09 1. 1-001-008.949.3:340.6

Печатается по решению

ББК 58

редакционно-издательского

Т33

совета КГМУ

Авторы:

А.А. Теньков, доцент кафедры патологической анатомии по курсу судебной медицины Курского государственного медицинского университета

Авторство: Вместо предисловия.

Глава I. Разделы 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 16, 19, 23, 24, 25.

Глава II. Разделы 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11.

Некоторые итоги.

В.О. Плаксин, зав. кафедрой судебной медицины Российского государственного медицинского университета, профессор.

Авторство: Глава I. Разделы 1, 2, 3, 7, 13, 15, 17, 18, 20, 21, 22.

Глава II. Разделы 1, 2, 3, 8, 12.

Рецензенты:

Т.М. Федченко, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой судебной медицины Владивостокского государственного медицинского университета;

В.Г. Донцов, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, начальник Воронежского областного бюро судебно-медицинской экспертизы;

В.В. Хохлов, доктор медицинских наук, профессор, начальник Смоленского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, зав. кафедрой судебной медицины и права Смоленской государственной медицинской академии.

Судебно-медицинская экспертиза трупа в поздние сроки постмортального периода (гниение, жировоск, мумификация, оценка повреждений): Монография. – Курск: КГМУ, 2005. – 420 с.

В монографии обобщены накопленные за последние 200 лет знания, касающиеся закономерностей развития поздних трупных явлений, а также диагностики на их фоне повреждений мягких тканей и внутренних органов. В работе приведены и критически проанализированы многочисленные внешние и внутренние факторы, влияющие на особенности и темп проявлений посмертной трансформации трупа. Описано большинство методов исследования, используемых для изучения постмортальных изменений, и показаны их перспективы, как то: хронологические рамки возможного применения, разрешающая способность и др. Представлены многочисленные наблюдения из практики, в которых демонстрируются результаты исследования трупов в позднем посмертном периоде как при разрушающих, так и консервирующих постмортальных явлениях. Приведены систематизированные характеристики изменений макроскопических, гистологических, биохимических, биофизических и других показателей посмертной деструкции интактных, а также травмированных мягких тканей по мере возрастания длительности посмертного периода. Это позволяет использовать описанные показатели постмортальной трансформации трупа в практической судебно-медицинской деятельности.

Рекомендуется для студентов вузов медицинского и юридического профиля, врачей-интернов, судебно-медицинских экспертов, сотрудников правоохранительных органов и адвокатов.

В монографии 107 таблиц и 5 рисунков.


ISBN 5-7487-0932-5

ББК 58

Коллектив авторов, КГМУ, 2005

Оглавление


Вместо предисловия



5

Глава I. Судебная танатология позднего посмертного периода

1. Гниение. Биологическая сущность



8

2. Нормальная микрофлора человека



13

3. Некоторые особенности жизнедеятельности микробов



28

4. Микробиология расчлененного трупа



36

5. Судебно-медицинская оценка возбудителей гниения



42

6. Пути и сроки распространения микробов в организме



45

7. Плесень как разрушитель тканей трупов



57

8. Роль насекомых в деструкции тканей



59

9. Биохимические, химические и физические процессы

гниющего трупа. Продукты разложения тканей трупа


64


10. Факторы, влияющие на развитие поздних трупных явлений



82

11. Макроскопические признаки гниения. Трупная зелень



98

12. Процесс газообразования в мягких тканях и

внутренних органах


104


13. Процессы колликвации мягких тканей и внутренних

органов


108


14. Комплексное исследование манифестных признаков

гниения при нахождении трупов на воздухе


137


15. Периодизация процессов разрушения трупа



176

16. Диагностика структуры и патологических изменений на

гнилостно трансформированном трупе


181


17. Гистологические исследования гнилостно измененных

тканей


187


18. Изменения одежды и обуви при гниении



202

19. Биофизические методы исследования при диагностике

поздних трупных явлений


203


20. Казуистика поздних трупных явлений



207

21. Развитие трупных явлений на трупе, находящемся в воде



208

22. Мацерация кожи во влажной среде



213

23. Комплексное исследование развития поздних трупных

явлений в воде


218


24. Образование жировоска



253

25. Развитие явлений мумификации



267

Глава II. Судебная травматология позднего посмертного периода

Исходное состояние повреждений мягких тканей



279

1. Ссадины у живых и в ранние сроки посмертного периода



279

2. Прижизненные и посмертные кровоподтеки на фоне ранних

трупных явлений


294


3. Состояние ран до развития поздних трупных явлений



308

4. Диагностика повреждений в поздние сроки посмертного

периода


313


5. Повреждения на трупах, извлеченных из воды



316

6. Ссадины и раны при гнилостной трансформации на воздухе

и в воде


320


7. Изменения кровоподтеков при гниении на воздухе и в воде



333

8. Выявление кровоподтеков в поздние сроки посмертного

периода


345


9. Изменения ран при гниении и мумификации. Методы их

восстановления


349


10. Оценка повреждений мягких тканей и внутренних органов

эксгумированных трупов


355


11. Комплексное исследование ссадин и кровоподтеков при

гнилостной деструкции тканей в воздушной и водной средах


361


12. Изменения ран на фоне жировоска и их восстановление



376

Некоторые итоги



381

Список литературы



387

Вместо предисловия

Вместо предисловия мы решили привести высказывания авторов ряда учебников и руководств по рассматриваемой проблеме. Эти высказывания в виде цитат приведены ниже в хронологическом порядке.

«Недостаточно человеческих сил для того, чтобы с точностью определить время наступления смерти по признакам разложения трупа».

Орфила М., 1848.

«Гниение относительно скорости не подлежит общим законам и поэтому очень трудно бывает определить время, прошедшее после смерти похороненного и выкопанного трупа».

Пеликан Е.В., 1856.

«Тщетно мы старались определить время, потребное для каждой степени гниения человеческого тела, и во сколько времени оно совершенно уничтожается».

Бриан, I860.

«Даже при одних и тех же общих условиях, ни один труп не разлагается совершенно так же, как другой».

Каспер И.Л., 1878.

«Словом эксперту гораздо легче решить, что смерть последовала «не раньше такого то времени», чем сказать «не позже».

Анреп В.К., 1895.

«Давность смерти можно определять с приблизительной вероятностью. Определение это будет ближе к истине тем, чем больше личный опыт судебного врача в области трупных явлений и процессов гниения».

Краттер Ю., 1928.

«Трупное разрушение в могиле происходит строго индивидуально и не укладывается по постепенности гниения органов ни в какие схемы или таблицы».

Яковлева Е.А., 1938.

«… определение времени смерти по гниению — почти что совершенно невозможное дело, т.к. слишком много здесь индивидуальных особенностей и факторов, которые слишком трудно учесть».

Сапожников Ю.С., 1940.

«Соотношение сроков смерти и гнилостных изменений в трупе очень ориентировочное. Принято считать, что гниение полностью разрушает труп, но сколько-нибудь точных сроков указать нельзя».

Райский М.И., 1953.

«… на ход гниения влияет множество всевозможных условий, которые каждый раз при выяснении вопроса о давности смерти необходимо строго учитывать, чтобы не впасть в ошибку».

Татиев К.М, 1958.

«Решать вопрос о времени смерти с большей или меньшей точностью могут только опытные судебно-медицинские эксперты».

Ципковский В.П., I960.

«… наблюдаемая на трупе картина гнилостных изменений не может явиться не только единственным критерием для установления времени наступления смерти, но, как правило, не может быть использована даже при наличии других показателей давности смерти».

Евгеньев-Тиш E.M., I963.

«На ход гниения тела влияет множество всевозможных условий, которые каждый раз при выяснении вопроса о давности смерти необходимо строго учитывать, чтобы не впасть в ошибку».

Смольянинов В. М.,

Татиев К.И.,

Черваков В.Ф., 1963.

«Исключительно большое разнообразие условий, влияющих на развитие гнилостных процессов, исключает использование их для определения давности наступления смерти».

Авдеев М.И., 1978.

«… по степени выраженности гнилостных изменений определить давность смерти можно лишь весьма ориентировочно».

Матышев А.А., 1989.

«Динамика развития процесса гниения может иметь ориентирующее значение для определения давности наступления смерти».

Крюков В.Н., 1990.

«Особенности гнилостного процесса в каждом конкретном случае в определенной мере индивидуальны и требуют всестороннего исследования и описания, поскольку на их основе возможно ориентировочное суждение о давности смерти».

Громов А.А.,

Капустин А.В., 1991.

«В целом все поздние трупные явления характеризуются очень сильно выраженной зависимостью от условий нахождения трупа и большим разбросом временных характеристик их протекания, что значительно осложняет их использование для решения судебно-медицинских задач».

Самищенко С.С., 1996.

«Оценка времени смерти по степени выраженности гниения должна проводиться с большой осторожностью».

Попов В.Л, 2000.

«Сроки гниения точно установить нельзя».

Томилин В.В.,

Пашинян Г.А., 2001.

«… интенсивность гнилостного разложения трупа варьирует в очень широких пределах. Отсюда вытекают трудности определения давности наступления смерти при выраженном гниении трупа».

Хохлов В.В., 2003.

Из приведенных высказываний видно, что за последние 200 лет отношение к проблеме гнилостно измененного трупа и перспективам при его исследовании мало изменилось. Кто из указанных выше авторов более близок к истине, показано в этой книге.

Глава I. Судебная танатология

позднего посмертного периода

1. Гниение. Биологическая сущность

Гниение (лат. putrefactio) – процесс расщепления органических азотсодержащих (главным образом белковых) соединений под влиянием жизнедеятельности микробов.

Исходя из современных воззрений очевидно, что для развития процессов гниения требуется три фактора:

— наличие белка как объекта разрушения;

— присутствие соответствующих микроорганизмов, разрушающих белковые молекулы;

— благоприятные условия, при которых жизнедеятельность микроорганизмов оптимальна, или, по крайней мере, не останавливается.

Если первый фактор в пояснениях не нуждается, то по поводу двух других в литературе имеются многочисленные, но противоречивые сведения.

Наиболее спорными являются вопросы о путях инфицирования стерильных в норме органов и тканей, а также сроках, когда происходит обсеменение их микробами.

Одной из причин появления микроорганизмов там, где они обычно отсутствуют, является прижизненная бактериемия — циркуляция микробов в крови при т.н. септических состояниях и собственно сепсисе. При бактериемии микроорганизмы разносятся по всем органам и тканям, оседая в них.

Основные возбудители гнойной инфекции у живых представлены в нижеприведенном рис. 1.

Прижизненное обсеменение гнилостными бактериями всех органов и тканей у живого человека после его смерти приводит к быстрым развитиям процессов гниения. В этих случаях наблюдается т.н. тотальный тип позеленения трупа, когда указанная окраска проявляется не регионарно, а сразу по всему телу.

Примерами тотального и быстрого развития гнилостных процессов могут служить случаи смерти от криминальных абортов.

Ш.А. Селимханов (1954) приводит 4 наблюдения из работы Миллера «Очень острые явления гниения после некоторых криминальных абортов» (I936), которые убедительно демонстрируют роль прижизненной бактериемии для последующего очень быстрого развития гнилостных изменений на трупе. Описания даются в редакции автора.

Рис. 1. Основные возбудители гнойной инфекции в хирургии

(Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990)

Аэробные микроорганизмы

Грамположительные

Грамотрицательные

Staphylococ-

cus spp.

Streptococ-

cus spp.

Enterobacte-

riaceae

E. coli

Citrobacter

Klebsiella,

Enterobacter,

Serratia

Proteus

spp.

Providencia

spp.

Неферменти-

рующие

бактерии

Pseudo-

monas spp.

Acinetobacter

calcoaceticus

Moraxella

spp.

Alcaligenes

spp.

Анаэробные микроорганизмы

Спорообразующие (клостридальные)

Неспорообразующие

Грамположительные

Грамотрицательные

Peptococcus

spp.

Peptostrepto-

coccus spp.

Propionibacteri-um spp.

Eubacterium spp.

Bacteroides

spp.

Fusobacterium

spp.

Случай 1. Женщина 20 лет умерла через 2 дня после производства аборта. Вскрытие через сутки после смерти. «За это время труп вдвое увеличился в объеме. Обильная трупная сеть на лице, груди и животе, гнилостные пузыри были полны черноватой жидкостью. Лицо было сильно опухшее, как у утопленника после двухнедельного пребывания в воде. Язык был запавший, живот растянут, растянута также кожа рук. В брюшной полости находилось примерно 100 куб. см красноватой серозной жидкости. Никаких симптомов перитонита, ни грануляций, ни спаек не было. Печень, почки, поджелудочная железа превратились в полужидкую черноватую пену с гнилостным запахом. В таком же состоянии гниения находилась и селезенка. Сердце было увеличенным, мышцы его имели серый цвет. Легкие были в состоянии очень сильного разложения. Матка очень объемная (высота 14,5 см), пуста, в ней не обнаружено следов перфорации. Мозг был в состоянии резкого разложения».

Случай 2. Женщина 30 лет, умерла через 26 часов после поступления в больницу на фоне выраженных септических проявлений. Вскрытие проведено через 23 часа после смерти. «Труп еще совсем был теплый. Лицо, шея, грудь, живот были отекшие, зеленого цвета. При вскрытии брюшной полости обнаружено: кишечные петли плавали в красноватой кровянистой серозной жидкости. Брюшина была красная, местами покрыта сероватым налетом. Селезенка была расплывающейся. Печень совсем разложилась: она превратилась в черноватую, с большим количеством воздуха, пену. Почки также имели вид пены шоколадного цвета, легко раздавливались пальцами. Остальные органы брюшной полости аналогичного состояния. Высота матки 11 см. Она была мягкая, дряблая, в ней куски плаценты. Шейка полуоткрыта, никаких следов перфорации либо травматических повреждений. Сердце мягкое. Миокард однообразно серого цвета. В полостях сердца была жидкая гемолизированная кровь. Легкие находились в состоянии гнилостного разложения. В обеих плевральных полостях примерно 200 г красноватой жидкости. Мозг имел зеленоватый цвет, изменен по консистенции. От органов исходил гнилостный запах».

Случай 3. Женщина умерла через 2 часа после поступления в больницу, где ей было сделано выскабливание полости матки. Вскрытие трупа проведено через 18 часов после смерти. «Обнаружили симптомы прерванной беременности, увеличение объема матки (14 см высоты), в месте прикрепления плаценты остатки оболочки и плаценты, оставшиеся после выскабливания, желтое тело беременности. В брюшной полости было обнаружено 100 куб. см мутной серозной жидкости. Печень была зеленоватого цвета, сильно разложилась и рвалась при малейшем прикосновении. Селезенка была дряблая. Почки ярко-красного цвета, надпочечники сильно кровоточили. Миокард был дряблый, истончен, при разрезе имел грязно-серый вид».

Случай 4. Женщина 32 лет поступила в больницу на 4 сутки после производства аборта. В больнице находилась менее суток. Вскрытие на следующий день после смерти. «Явные симптомы инфекции брюшины. 30 куб. см мутной красноватой жидкости в брюшной полости. Как бы выстлан желтоватыми оболочками кишечник. Высота матки 12 см. Внутри её куски плаценты и сгустки крови. В глубине у левого рога черноватая зона гангренозного вида, затрагивающая только стенку матки на глубину 4 5 см. В матке гной. В обеих легких в основания симптомы начальной бронхопневмонии. Селезенка огромная, тройного размера, в состоянии разложения. Печень почти совсем сгнила. Почки очень конгенстивны».

Не обсуждая грамотность и полноту приведенных описаний, а также используемую терминологию, указанные случаи следует считать очень показательными. Автор работы весьма наглядно описал такие проявления гниения, как трупная зелень («лицо … зеленого цвета»), гнилостную эмфизему («лицо сильно опухшее»), мацерацию кожных покровов и образование гнилостных пузырей («гнилостные пузырьки были полны черноватой жидкостью»), гнилостную венозную сеть («обильная трупная сеть на лице, груди и животе»), наличие гнилостного транссудата в полостях («в брюшной полости примерно 100 куб. см красноватой серозной жидкости»), очень демонстративно охарактеризована колликвация внутренних органов («Печень, почки, поджелудочная железа превратились в полужидкую черноватую пену с гнилым запахом»).

Ценность этих наблюдений состоит также и в том, что были проведены бактериологические исследования тканей и органов. В первых двух случаях высеяна B. perfringens, в двух других – стрептококки.

Миллер такую чрезвычайную быстроту гнилостного разложения связывает с послеабортной септицемией, с чем нельзя не согласиться. Указанные изменения, замечает автор, при давности наступления смерти во всех случаях в пределах 1 суток, соответствуют тем, которые приходится видеть у трупа при эксгумации через многие месяцы после захоронения.

Таким образом, если у живого человека микроорганизмы могут разноситься от места своего первичного нахождения в различные органы и ткани за счет крово- и лимфотока, то на трупе этот механизм распространения микроорганизмов уже не действует.

Высказывалось мнение, что минимальный кровоток существует и в трупе за счет активного газообразования и движения пузырьков гнилостных газов в просветах сосудов (Baltazard A., 1935). Однако последующие исследования по изучению данного вопроса версию о посмертном крово- и лимфообращении не подтвердили.

Следует полагать, что в случаях прекращения крови — и лимфотока продвижение микроорганизмов по сосудам или через разрушенные мембраны клеток связано с физиологической функцией самих микроорганизмов, а именно с их подвижностью. Этим свойством обладает большинство микроорганизмов, принимающих участие в гнилостных процессах трупа.

Подвижность бактерий может обеспечиваться различным образом. У большинства активно передвигающихся, плавающих бактерий подвижность обусловлена движением жгутиков. Двигаться без жгутиков способны скользящие бактерии и спирохеты.

Жгутики у палочковидных бактерий могут прикрепляться полярно или латерально. У большинства бактерий с полярным расположением жгутиков последние действуют подобно корабельному винту и проталкивают клетку в окружающей жидкой среде. Жгутики вращаются сравнительно быстро: например, у спирилл они совершают около 3000 оборотов в минуту. Вращение жгутиков приводит к тому, что тело клетки вращается примерно с 1/3 этой скорости в противоположном направлении. Бактерии, снабженные жгутиками, могут передвигаться очень быстро: Bacillus megaterium со скоростью 1,6 мм/мин. Vibrio cholerae — 12 мм/мин. Это соответствует примерно от 300 до 3000 длин тела в минуту (см. рис. 2).

Из сказанного очевидно, что скорость продвижения микроорганизмов по сосудам с использованием жгутиков будет зависеть от состояния крови или лимфы. Естественно, наличие свертков крови может существенно замедлять миграцию микроорганизмов. По-видимому, именно этим и объясняется тот факт, что при жидком состоянии крови гнилостные явления проявляются по областям тела быстрее.

Достарыңызбен бөлісу:

Судебная медицина: Руководство для врачей

ББК58 С
УДК 340.6(035)
Муниципальная программа поддержки книгоиздания
Санкт-Петербурга
А ВТ О Р Ы РУКОВОДСТВА
Проф.
АР. ДЕНЬКОВСКИИ
В. С. ЖИТКОВ,
доц.
КН. КАЛМЫКОВ,
, канд. мед. наук проф.
А. А. МАТЫШЕВ,
др мед. наук
Е. С. МИШИН,
проф.
В. И. МОЛЧАНОВ,
проф.
В. В. ТОМИЛИН,
проф.
В- И. ЧАРНЫЙ.
Р е цензе н т : канд. мед. наук
ИВ. Семёнов .
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие к третьему изданию
7
Из предисловия к первому изданию
8
Раздел первый
ПРЕДМЕТ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ИСТОРИЯ ЕЕ РАЗВИТИЯ
Глава 1.
ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ (А.Р.Деньковский) 11
Глава 2.
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ИСТОРИИ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ {В.И.Молчанов) 13
Раздел второй
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Глава 3.
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНОМ ЕД И Ц И НС КОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (В.И.Молчанов) . . 25
Глава 4.
ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНОМ ЕД И Ц И НС КОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(В.И.Молчанов)
33
3

ОГЛАВЛЕНИЕ
Раздел третий
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Глава 5.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ТРАВМАТОЛОГИИ
(В.И.Чарный)
39
Глава
б. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
(В.И.Чарный)
53 Глава 7. ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА
(АА.Матышев) 67
Глава 8.
АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА
(К.Н.Калмыков) 94
Глава 9.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОСТРЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
(В.И.Чарный) 102
Глава 10.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
(В.И.Молча-•
нов) 112
Глава 11.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЗРЫВОВ
(В.И.Молчанов) .140
Глава 12.
МЕХАНИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
(К.Н.Калмыков,
Е.С.Мишин) 146
Глава 13.
УТОПЛЕНИЕ И СМ ЕР Г Ь ВВОДЕ (К.Н.Калмыков,
Е.С.Мишин) 172
Глава 14.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ ТЕМ­
ПЕРАТУРЫ
(АА-Матышев) 180
Глава 15.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ (АА.Матышев)
Глава
16.
ЭЛЕКТРОТРАВМА
(АА.Матышев)
J 98
Глава
П.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЙ ДАВЛЕНИЯ
ГАЗОВ
(АА.Матышев, А.Р.Деньковский) 207
Глава 18.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ (А. Р.Деньковский) 216
Глава 19.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКИХ
ФАКТОРОВ
(К.Н.Калмыков) 219
Глава 20.
ОТРАВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫМИ ЯДАМИ
(К.Н.Кал­
мыков) 228
Глава 21.
ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ И ЕГО
СУРРОГАТАМИ
(К.Н.Калмыков)
245
Глава
22.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ПРОЧИХ ФАК­
ТОРОВ
(АА.Матышев)
250
Раздел четвертый
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЖИВЫХ ЛИЦ
Глава 23.
ПОВОДЫ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНОМ ЕД И Ц И НС КОЙ ЭКСПЕРГИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ (В.И.Чарный)
256
Глава 24.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА
ЗДОРОВЬЮ
(В.И.Чарный)
26?
4

ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 25.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУ­
ДОСПОСОБНОСТИ
(А.Р.Деньковский) 270
Глава 26.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, СИМУЛЯЦИИ, ИСКУССТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВА (А.Р.Деньковский)
273
Глава 27.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ СПОРНЫХ ПОЛОВЫХ СОСТОЯНИЯХ И ПОЛОВЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ
(АРДеньковский)
. . . . 282
Глава
28.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О СПОРНОМ ОТЦОВСТВЕ, СПОРНОМ МАТЕРИНСТВЕ ИЗ А МЕНЕ ДЕТЕЙ (В.И.Чарный) .
295
Глава 29.
УСТАНОВЛЕНИЕ ВОЗРАСТА
(В.С.Житков)
. . . 300
Глава
30.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ (В.И.Чарный)
. . . 304
Раздел пятый
УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ
Глава 31.
УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В ОСМОТРЕ ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
(B.CЖum-
ков) 311
Глава 32.
УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В ДРУГИХ СЛЕДСТВЕННЫХ ДЕЙСТВИЯХ
(АЛМатышев)
. . . . 379

Общая травматология. Судебно-медицинские аспекты — презентация онлайн

1. Травматология

Судебно-медицинские
аспекты
Начальник ГБУ «Бюро СМЭ МЗ РС (Я) Е.Ю. Колбина
@kolbina1972
@sud.med.ykt

2. Судебно-медицинская травматология-научные сведения о закономерностях возникновения, морфологических и функциональных свойствах,

изменчивости, методах исследования и
критериях экспертной оценки повреждений
ОБЩАЯ ЧАСТЬсведения основных
понятий (повреждение,
повреждающий фактор,
травмирующее свойство,
механизм образования),
классификация
повреждений, причины и
условия и общие
принципы экспертного
исследования и оценки
повреждений.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
– характеристика
отдельных видов
повреждения,
включающая данные о
закономерностях их
возникновения,
свойствах, изменчивости,
методах исследования и
критериях экспертной
оценки

3. Вопросы при механической травме

1. Каков характер повреждения с клинико-морфологической точки
зрения.
2. Характер травмирующего предмета.
3. Механизм получения травмы: а) как взаимодействовали между
собой предмет и тело с физ. точки зрения. б) как изменилась
конфигурация тела под воздействием травм. предмета.
4. Каковы обстоятельства травмы: а)вид травмы; б)положение
тела до травмы; в) как менялось положение тела в процессе
травмирования.
5. Прижизненность и давность повреждений.
6. Вред, причиненный здоровью
7. Причина смерти, причинно-следственная связь

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести

вреда, причиненного здоровью человека»
Повреждение (вред, причиненный
здоровью человека) — нарушение
анатомической целости и
физиологической функции органов и
тканей человека в результате
воздействия физических, химических,
биологических и психогенных факторов
внейшней среды.
Виды внешнего воздействия,
приводящие к образованию
повреждений
Физические
Химические
Биологические
психические
-Механические
-Термические
-Электрические
-Барометрическое давление
-Лучистая энергия
-Акустическая
-Экзогенные
-Эндогенные
-Животные
-Микроорганизмы
-Растения
-Социальные
-микросоциальные

6. Таблица 2

Физические факторы внешнего
воздействия, приводящих к
образованию повреждений
Механические
-Твердым тупым предметом
-Острые орудия
-Огнестрельные оружия
-Взрывчатые вещества
Термические
— Высокая температура; пламя; пар; горячие
жидкости; раскаленные предметы; солнечные лучи
— Низкая температура
Электрические
— Техническое электричества
— Атмосферное электричество
Бараметрическо
е давление
Лучистая
энергия
акустические
-Повышенное барометрическое давление
-Пониженное бараметрическое давление

7.

Классификация повреждений

1. Кровоподтек
2. Ссадина
3. Рана
4. Перелом
5. Вывих
6. Разрыв внутреннего органа
7. Отрыв внутреннего органа
8. Ампутация (отчленение)
9. Размозжение (раздавливание)

8. Ссадина – поверхностное повреждение кожи (изолированно или составная часть других повреждений)

Очень поверхностные – только роговой слой
Поверхностные – верхний, частично средний, часть
базального слоя эпидермиса
Глубокие – все слои эпидермиса или поверхностный
слой дермы
Механизм – тангенциальное действие ТТП (удар, удар
и скольжение, сдавление)

9. таблица 33

стадии
1-я
стадия начальная
Стадии заживления ссадин
(по А.Ф.Тайкову)
Время появления и
продолжительность
Через несколько
часов
продолжительность
до одних суток
Характеристика
морфологических изменений
Поверхность ссадины влажная,
затем подсыхает, располагается
ниже уровня неповрежденной
кожи
Наступает через 1224 часа,
продолжается 3-4
образовани
суток
е корочек
Вначале корочка находится на
уровне неповрежденной кожи,
затем приподнимается над ней
Наступает через 4-6
суток, продолжается
7-12 суток
Корочка вначале отслаивается
по краям ссадины, а затем
отпадает
Исчезает через 9-15
суток
Розовая гладкая пятно, которое
затем становится менее
2-я
стадия-
3-я
стадия –
эпителизаци
я под
корочкой
4-я

10. Кровоподтек – участок окрашивания кожи в цвет крови, излитой в подкожную жировую клетчатку (кровоизлияние, кровоподтек,

гематома)
Механизм: действие ТТП под углом, близким к 90 °, за
счет сдавления и растяжения (разрыв сосудов)
Судебно-медицинское значение
1. Факт травмы
2. Локализация воздействия (прямые и
отдаленные)
3. Давность травмы (припухлость, цветение)
4. Механизм травмы (тупой предмет – разрыв
сосудов, прокол – прокол сосудов, перелом
кости с разрывом сосудов)
5. Идентификация повреждающего объекта
Изменение цвета кровоподтека в зависимости от
давности его образования
Давность
образования
цвет
Изменения гемоглобина
Первые часы
багровый
оксигемоглобин
1-2 сутки
Сине-багровый
Переход оксигемоглобина в
восстановленный гемоглобин
3-4 сутки
Буро-зеленый
Переход восстановленного гемоглобина в
метгемоглобин, далее в
вердогемохромоген
5-6 сутки
желтый
Переход вердогемохромогена в
биливердин, а затем в билирубин
7-8 сутки
Трехцветный по периферии
– коричнево-желтый; в
центре – багрово-синий
Наличие вердогемохромогена, билирубина,
восстановленного гемоглобина.

15. Рана – повреждение кожи глубже сосочкового слоя

Судебно-медицинское значение
1. Факт травмы
2. Место приложения силы (локальные и
отдаленные)
3. Направление воздействия
4. Количество воздействий
5. Давность травмы (признаки заживления)
6. Механизм травмы (тупой предмет, острый
предмет, огнестрельный предмет)
7. Идентификация повреждающего орудия

16. Составные части раны

1. Края
2. Концы
3. Стенки
4. Дно
Если у раны нет дна, то
она либо сквозная, либо
проникающая в полость
Стенки ран (раневого канала): 1 – отвесные; 2 – скошенные; 3 — подрытые
Форма ран, образующая при воздействии твердым тупым предметом (по А.И.Муханову):
1.
Щелевидная
2.
Веретенообразная
3.
Дуговидная
4.
Зигзагообразная
5.
Линейная (а- прямолинейная) б – линейно-изогнутая, в –
линейно-ломаная).
6.
Звездчатообразная (лучистая), Г-, Т-, У-, П-, Н-, Х-ОБРАЗНЫЕ;
7.
Древовидная;
8.
Прямоугольная;
9.
Треугольная
10. Трапециевидная
11. Круглая

18. Свойства ушибленной раны Механизм: сдавление между 2 ТТП (удар или сдавление)

1. Края неровные
2. Края осадненные, кровоподтечные
3. Стенки неровные
4. Дно с карманами под краями раны
5. В дне соединительно-тканные поперечные
перемычки
6. Луковицы волос в стенках раны выстоят в
просвет, не пересечены
7. Концы закругленные или ветвистые

20. Алгоритм описания повреждений

Локализация (точная, с измерением расстояния до 2
неподвижных анатомических точек)
2. Характер (название)
3. Форма
4. Размеры
5. Ориентация длинника (лучей) по циферблату часов
6. Состояние краев
7. Состояние концов
8. Состояние стенок
9. Состояние дна
10. Наличие выделений из раны
11. Наличие в просвете раны посторонних включений
(ржавчина, смазка, текстильные волокна…)
1.

21. Повреждающий фактор – материальные тела (предметы), вещества и явления, обладающие способностью причинять повреждения –

травмирующим свойством
Юридическая классификация травмирующих предметов
(целевое предназначение)
Классификация средств причиняющих повреждения
Предметы
Средства, не имеющие специального назначения,
но случайно или намеренно применяемые для
нанесения повреждений (камень, доска и др).
Орудие
Средства, имеющие специальное назначение,
выпускаемые промышленностью для
определенных целей и применяемые в быту,
технике, производстве (нож, молоток и др)
Оружие
Средства, имеющие специальное назначение,
выпускаемое промышленностью для целей
нападения и защиты (огнестрельные оружия,
холодное оружие).

23. Судебно-медицинская классификация травмирующих предметов (способ причинения повреждений)

Огнестрельное оружие (пули, дробь,
картечь, атипичные снаряды).
Острые предметы
Твердые тупые предметы
Твердые тупые
предметы
Предметы, орудия и оружия
причиняющие механические
повреждения
-Части тела человека
-Части тела животных
-Транспортные вещества
-Части и механизмы машин
-Прочие предметы
Острые орудия
-Режущие
-Колющие
-Колюще-режущие
-Рубящие
-Пилящие
Огнестрельные
оружия
-Пули
-Дробь
-Картечь
-Атипичные снаряды
Боеприпасы и
взрывчатые
-Гранаты
-Мины
-Снаряды
Повреждения твердыми
тупыми предметами
Твердым тупым является предмет,
который причиняет повреждения,
действуя механически только своей
поверхностью.

26. таблица 22

Классификация твердых тупых предметов
(по А.И.Муханову)
Твердые тупые предметы
С плоской преобладающей
поверхностью
С плоской ограниченной
поверхностью
-Прямоугольный
-Продолговатый
-Треугольный
-Круглый
-Прочие плоские
ограниченной
поверхностью
Со сферической поверхностью
С трехгранным углом
С ребром или двухгранным углом
-Прямолинейным
ребром
-Дуговидным ребром
-Ребром прочей
формы

27. таблица 23

Классификация травмирующих поверхностей
твердым тупым предметом
(по А.А.Солохину и А.И.Кузьмину)
Особенности следообразующей поверхности предмета
Площад
ь
Неогран
иченная
(преобла
дающая)
Огранич
енная
(малая)
Характер
ровная
Рельеф
Гладкая или
рельефная с
равномерным
или
неравномерн
ым рисунком
Форма участка на
следовоспринимающей
поверхности
Прямоугольная Квадратная
Круглая Овальная и др.
кривая
Круглая
Овальная
Сочетание ровной и кривой
Прямоугольная Квадратная
Круглая Овальная
Ровная
Прямоугольная Треугольная
ромбовидная
Трапециевидная
Круглая и др.
Кривая
Круглая Овальная
Ровная или кривая торцовой
части полых предметов с
замкнутым контуром
Контуры круга овала
прямоугольника
треугольника квадрата
трапеции и др

28. Причины смерти при механических повреждениях

Причины смерти при
Причина смерти при
механических повреждениях
повреждениях
повреждения
Смерть непосредственно
от повреждений
Разрушение важных для жизни
органов – мозг, сердце
Смерть от осложнений
повреждений
Осложнения
неинфекционного
происхождения
Острая кровопотеря
Травматический шок
Эмболия – воздушная, газовая,
жировая, твердыми частицами
Закрытие дыхательных путей
и отверстий кровью
Сдавления важных для жизни органов
(мозга, сердца) кровью
Вторичная кровопотеря
Травматическая аневризма
Травм пороки сердца
Непроходимость кишечника
Тромбоэмболия
Втор жировая возд эмболия
Вторичный шок
Дыхательная недостаточ
Интоксикация продуктами распада
Осложнения
обусловленные
Инфекционным началом
Столбняк
Анаэробная
инфекция
Гнойная
инфекция
— Внутритканный
процесс
— Внутриполостной
процесс
— Генерализованный
процесс

30.

Кровоизлияние в желудочки мозга

31. Травматическое кровоизлияние в мозг

33. Забрюшинная гематома

34. Острые предметы

Имеющие острый край
или конец

35. Классификация острых предметов и повреждений

I. Однозначного действия
1. Колющие – колотые
2. Режущие – резаные
3. Рубящие – рубленые
4. Пилящие – пиленые
II. Комбинированного действия
1. Колюще-режущие – колото-резаные
Типичные и атипичные
2. Колюще-рубящие – колото-рубленые

37. Колющие предметы колотые повреждения

Имеют острый конец (шило, гвоздь, спица…): остро и
тупоколющие.
Механизм повреждения – прокол с дальнейшим
погружением клинка и раздвижением окружающих
тканей (надавливание и раздвигание тканей)
Вид повреждения – колотая рана
— форма: при диаметре клинка на уровне погружения
менее 4 мм – щелевидная; при большем диаметре
соответствует поперечному сечению клинка на уровне
погружения;
— длина раневого канала превышает размеры кожной
раны; края – ровные, концы – закругленные, стенки
ровные, на краях и в просвете раны могут быть следы
смазки с клинка и текстильные волокна с одежды

40. Режущие предметы резаные повреждения

Имеют острый край (лезвие, нож, меч, сабля…)
Механизм повреждения: рассечение тканей при
действии предмета вглубь повреждаемого объекта
по касательной (давление и осевое протягивание).
Вид повреждения – резаная рана.
— Форма: линейная, веретенообразная, полулунная…в
зависимости от ориентации длинника раны к линиям
Лангера.
— Длина раны больше глубины и ширины, края ровные
не осадненные не кровоподтечные, концы острые,
стенки раны ровные, луковицы волос пересечены,
дно килевидное без пазух, в просвете раны и по
краям кровь, частицы текстильных волокон, смазки с
режущего предмета.
— Глубина в начале раны больше, чем на выходе.

41. Форма резаных повреждений

Линии Лангера
Овальная,
веретенообразная
Неправильная
овальная
Линейная

44.

Рубящие предметы рубленые повреждения

Имеют острый край и большую массу (топор, лопата,
меч, сабля, палаш…)
Механизм повреждения: рассечение тканей при
действии предмета вглубь повреждаемого объекта
без трения по касательной, либо трение минимально
Вид повреждения – рубленая рана
— Форма: линейная, веретенообразная, полулунная,
треугольная. Зависит от уровня погружения…
— Длина раны больше глубины и ширины, края ровные
могут быть осадненные не кровоподтечные, концы: в
зависимости от уровня погружения, стенки раны
ровные, луковицы волос пересечены, дно
килевидное без пазух, на краях раны кровь, частицы
текстильных волокон, наложений с рубящего
предмета. На костях насечки (НКП), вруб (диплоэ) и
разрубы (все слои).

45. Строение топора

Топорище:
Носок
Лезвие
Щека
Пятка
Обух
Рукоятка

47. Разруб головного мозга

48. Колюще-режущие предметы колото-резаные повреждения

Имеют острый край и острый конец (нож, меч,
кинжал…)
Механизм повреждения: прокол, а затем рассечение
тканей при действии предмета вглубь
повреждаемого объекта (осевое протягивание
внутрь)
Вид повреждения – колото-резаная рана
— Форма: линейная, веретенообразная, овальная… в
зависимости от ориентации длинника раны к линиям
Лангера
— Длина раны больше ширины, меньше глубины, края
ровные могут быть осадненные, не кровоподтечные,
концы: один острый, второй – зависит от обушка,
стенки раны ровные, луковицы волос пересечены,
дно килевидное без пазух, в просвете раны и по
краям кровь, частицы текстильных волокон, смазки с
предмета.

49. Строение ножа

Рукоятка
Клинок
(лезвие)
— Конец
— Кромка лезвия
— Обушок
— Бородка
— Кольцо
ограничитель

50. Вид раны

Основной разрез
(при вколе, длина равна
ширине клинка на уровне
погружения, края
осадненные, ровные, конец
М-, П- образный или
закругленный, зависит от
сечения обушка, в
просвете смазка, ржавчина
и текстильные волокна)
При ширине обушка менее
1,2 мм конец острый, до
4мм тупой, более 4мм
тупой с надрывами
Дополнительный разрез
(при извлечении с
давлением на лезвие, края
ровные не осадненные,
конец острый, в просвете
волокон и ржавчины нет )

55.

Пилящие предметы пиленые повреждения

Имеют множество острых концов (зубьев),
расположенных по одной линии (в ряд)
Механизм повреждения: трение зубьев пилы о
повреждаемую поверхность с давлением вглубь
объекта
Вид повреждения – пиленая рана
— Форма: линейная, веретенообразная, овальная…
— Длина раны больше ширины и глубины, края ровные
бахромчатые, не осадненные, не кровоподтечные,
стенки раны ровные, луковицы волос пересечены, дно
без пазух, в просвете раны кровь, частицы текстильных
волокон, смазки с пилящего предмета, мертвая ткань.
На костях насечки и распилы. Ширина распила
соответствует толщине пилы.

Как лечит царапина | Мичиган Медицина

Обзор темы

Большинство царапин хорошо заживают при домашнем лечении и не оставляют рубцов. Незначительные царапины могут вызывать дискомфорт, но обычно они заживают в течение 3-7 дней. Чем больше и глубже царапина, тем больше времени потребуется для заживления. Заживление большой и глубокой царапины может занять от 1 до 2 недель или дольше.

Обычно из царапины выделяется небольшое количество жидкости. Эти выделения обычно проходят постепенно и прекращаются в течение 4 дней.Дренаж не вызывает беспокойства, пока нет признаков инфекции.

Процесс заживления

Способ заживления царапины зависит от глубины, размера и местоположения царапины. Заживает ли царапина со струпом или без него, это не влияет на время заживления или количество рубцов.

  • Когда царапина удаляет внешние слои кожи, на дне раны образуется новая кожа, и рана заживает снизу вверх. Поначалу царапина выглядит розовой и сырой.По мере заживления новая кожа иногда становится желтоватой, и ее можно спутать с гноем.
  • Когда соскоб удаляет все слои кожи, на краях раны образуется новая кожа, и рана заживает от краев к середине. Этот тип царапины сначала выглядит белым, и на нем могут быть видны жировые клетки. Этот тип царапины заживает дольше.

Корка

Некоторые царапины образуют корку в процессе заживления. Хорошо сформированная корка предохраняет царапину от травм и инфекций.После образования струпа очищенная область обычно остается сухой и не выделяет жидкость.

  • Корка, которая образуется на движущейся области, например на суставе, может треснуть, и из раны может сочиться несколько капель прозрачной желтоватой или розоватой жидкости. Треснувшая корка может быть неудобной, и под ней может развиться инфекция.
  • Корки обычно уменьшаются в размерах и отпадают по мере образования новой кожи под коркой.
  • Во время заживления струп может случайно стереться, в результате чего рана снова начнет кровоточить.Обработайте рану и защитите область, чтобы процесс заживления мог начаться снова.

Нет корки

Некоторые царапины заживают без корки.

  • Пока царапина заживает, царапина может оставаться влажной и розовой, из нее сочится жидкость или небольшое количество крови. Со временем эта область станет розовой и блестящей по мере образования новой кожи. Обычно это происходит, когда царапину закрывают повязкой и регулярно промывают водой с мылом, чтобы удалить ткань, образующую струп.
  • Если царапина может испачкаться или инфицироваться, или если царапина не образует корку, лучше перевязать царапину и дать ей зажить без корки.Этот процесс заживления требует более тщательного лечения, например, смывания ткани, образующей струп, и регулярного перевязки ссадины.

Кредиты

Текущий по состоянию на:
26 февраля 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Уильям Х. Блахд младший, доктор медицины, FACEP — неотложная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина
H. Майкл О’Коннор, доктор медицины, неотложная медицина,
Мартин Дж. Габика, доктор медицины, семейная медицина,

По состоянию на: 26 февраля 2020 г.

Автор:
Здоровый персонал

Медицинский обзор: Уильям Х. Блахд младший, доктор медицины, FACEP — неотложная медицина и Адам Хусни, доктор медицины — семейная медицина и Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина и доктор Х. Майкл О’Коннор — неотложная медицина и Мартин Дж.Габица MD — Семейная медицина

Инфекция раны

Это симптом вашего ребенка?

  • Признаки раневой инфекции включают гной, распространяющееся покраснение, усиление боли или отека и жар укусы
  • Наиболее грязные раны инфицированы через 24–72 часа

Симптомы раневых инфекций

  • Гной.Из раны вытекает гной или мутная жидкость.
  • Прыщ. На ране образовался прыщик или желтая корочка.
  • Мягкая корка. Струп увеличился в размерах.
  • Красная площадь. Вокруг раны появляется нарастающее покраснение.
  • Красная полоса. Красная полоса распространяется от раны к сердцу.
  • Больше боли. Рана стала очень болезненной.
  • Еще отек. Боль или припухлость усиливаются через 48 часов после повреждения.
  • Вздутие узла.Лимфатический узел, дренирующий этот участок кожи, может стать большим и болезненным.
  • Лихорадка. Возникает лихорадка.
  • Рана не заживала в течение 10 дней после травмы.

Когда обращаться за раневой инфекцией

Позвоните 911 сейчас

  • Не двигается или слишком слаб, чтобы стоять
  • Вы считаете, что у вашего ребенка опасная для жизни ситуация

Позвоните врачу или обратитесь за медицинской помощью сейчас

  • Возникла лихорадка
  • Красная полоса идет от раны
  • Распространение покраснения вокруг раны
  • Сильная боль в ране
  • Любая рана на лице с признаками инфекции
  • Никаких прививок от столбняка
  • Ваш ребенок выглядит или ведет себя очень больным
  • Вы думаете, что ваш ребенок нуждается в осмотре, и в чем проблема срочно

Обратиться к врачу в течение 24 часов

  • Гной или мутный дренаж из раны
  • Рана становится более болезненной или болезненной через 2 дня
  • Последняя прививка от столбняка была более 5 лет назад
  • Вы думаете, что вашему ребенку необходимо видно, но проблема не срочна

Обратиться к врачу в рабочее время

  • Прыщ в месте, где шов (или скоба) проходит через кожу. номер
  • У вас есть другие вопросы или проблемы

Самостоятельное обслуживание на дому

Пункты неотложной помощи детям Сиэтла

Если болезнь или травма вашего ребенка опасны для жизни, позвоните по номеру 911.

Рекомендации по уходу при легком покраснении раны

  1. Что следует знать о нормальном заживлении:
    • Розовая или красная кожа на краю раны — это нормально.
    • Чаще всего зашивают рану.
    • Также нормально, что он опухает в течение нескольких дней.
    • Рана вашего ребенка не инфицирована, если краснота не распространяется или боль не усиливается.
    • Вот несколько советов по уходу, которые должны помочь.
  2. Теплая влажная ткань или теплая влажная ткань:
    • При покраснении или других признаках ранней инфекции используйте тепло.
    • Открытые порезы или царапины. Замочите в теплой воде. Также можно положить на рану теплую влажную ткань. Делайте это по 10 минут 3 раза в день. Используйте теплый раствор соленой воды. Вы можете сделать свое собственное. Положите 2 чайные ложки (10 мл) поваренной соли в литр (литр) теплой воды.
    • Закрытые или наложенные швы. Положите на рану грелку. Вы также можете использовать теплую влажную мочалку.Делайте это по 10 минут 3 раза в день.
    • Меры предосторожности при зашивании ран. Не кладите на рану ничего влажного в течение первых 24 часов. Через 24 часа можно принять кратковременный душ. Никогда не замачивайте рану до снятия всех швов.
  3. Мазь с антибиотиком:
    • Используйте мазь с антибиотиком (например, полиспорин).
    • Рецепт не требуется.
    • Наносить на рану 3 раза в день.
    • Если это место может стать грязным, наложите повязку (например, пластырь).
  4. Лекарство от боли:
    • Чтобы облегчить боль, дайте ацетаминофен (например, тайленол).
    • Другой вариант — продукт с ибупрофеном (например, Адвил).
    • Использовать по мере необходимости.
  5. Лекарство от лихорадки:
    • При лихорадке выше 102 ° F (39 ° C) дайте ацетаминофен (например, тайленол).
    • Другой вариант — продукт с ибупрофеном (например, Адвил).
    • Примечание. Температура ниже 102 ° F (39 ° C) важна для борьбы с инфекциями.
    • Для всех лихорадок: держите ребенка хорошо гидратированным. Дайте побольше холодной жидкости.
  6. Чего ожидать:
    • Обычно пик боли и отека приходится на 2-й день.
    • Любое покраснение должно исчезнуть к 4-му дню.
    • Полное заживление должно произойти к 10-му дню.
  7. Вернуться в школу:
    • При истинных раневых инфекциях ваш ребенок может вернуться после того, как спадет температура. Ваш ребенок также должен принимать антибиотики внутрь в течение 24 часов.
    • При небольшом покраснении вокруг раны ребенку не нужно оставаться дома.
  8. Позвоните своему врачу, если:
    • Рана становится более болезненной
    • Начинает распространяться покраснение
    • Появляется гной или жар
    • Вы думаете, что вашему ребенку нужно осмотр
    • Вашему ребенку становится хуже

И помните , обратитесь к врачу, если у вашего ребенка появится какой-либо из симптомов «Позвоните своему врачу».

Заявление об ограничении ответственности: эта медицинская информация предназначена только для образовательных целей. Вы, читатель, несете полную ответственность за то, как вы решите его использовать.

Последняя редакция: 31.03.2021

Последняя редакция: 11.03.2021

Авторские права 2000-2021. Schmitt Pediatric Guidelines LLC.

Порезов, царапин и швов — Американский семейный врач

Обратите внимание: Эта информация была актуальной на момент публикации. Но медицинская информация постоянно меняется, и некоторая информация, приведенная здесь, может быть устаревшей. Для получения регулярно обновляемой информации по различным вопросам, связанным со здоровьем, посетите сайт familydoctor.org, веб-сайт по обучению пациентов AAFP.

Информация от вашего семейного врача

Am Fam Physician. 1 июня 2004 г .; 69 (11): 2647-2648.

Как очистить рану?

Лучше всего промыть порезанную, царапающую или колотую рану прохладной водой. Вы можете подержать рану под проточной водой или наполнить ванночку прохладной водой и вылить ее из чашки на рану.

Используйте мыло и мягкую мочалку, чтобы очистить кожу вокруг раны.Постарайтесь не допускать попадания мыла в рану, поскольку оно может вызвать раздражение. Очистите пинцет медицинским спиртом и удалите им грязь с раны.

Спросите своего врача, следует ли использовать более сильный чистящий раствор, например перекись водорода или антисептик. Эти вещи могут раздражать некоторые раны.

А как насчет кровотечения?

Кровотечение помогает очистить раны. Большинство небольших порезов или царапин перестанут кровоточить через несколько минут. Раны на лице, голове или во рту иногда сильно кровоточат из-за большого количества мелких кровеносных сосудов.

Чтобы остановить кровотечение, сильно, но осторожно нажмите на разрез чистой тканью, салфеткой или куском марли. Если кровь просочится через марлю или ткань, не снимайте ее. Просто оберните марлю или другую ткань поверх того, что вы уже используете, и продолжайте нажимать.

Если рана находится на руке или ноге, поднятие руки или ноги выше уровня сердца поможет замедлить кровотечение.

Следует ли использовать повязку?

Если рана останется открытой, она останется сухой и заживает.Если рана находится в месте, которое не будет пачкаться и не натираться одеждой, накладывать на нее повязку не нужно.

Если рана находится в месте, которое будет загрязняться или натираться одеждой, закройте ее повязкой или стерильной марлей и липкой лентой. Меняйте повязку каждый день, чтобы рана оставалась чистой и сухой.

Некоторые раны, например царапины, покрывающие большую часть тела, следует поддерживать влажными и чистыми. Это поможет уменьшить рубцы и ускорить заживление. Повязки для больших ран называются окклюзионными (скажем: oh-clue-sive) или полуокклюзионными повязками.Вы можете купить их в аптеках. Ваш врач скажет вам, какой вид повязки лучше всего подходит.

Следует ли использовать мазь с антибиотиком?

Мази с антибиотиками (например, Неоспорин) помогают заживлению ран, защищая от инфекции и сохраняя рану чистой и влажной. Если у вашего ребенка наложены швы, врач скажет вам, следует ли вам использовать мазь с антибиотиком. Большинство порезов и царапин заживают без мази с антибиотиком. Но это может ускорить заживление и уменьшить рубцы.

Что мне делать с корками?

Ничего.Струпья похожи на повязки, сделанные телом. Защищают раны от грязи. Лучше оставить их в покое и не придираться к ним. Они упадут, когда придет время.

Когда мне следует позвонить детскому врачу?

Обратитесь к врачу вашего ребенка, если рана глубокая, если вы не можете соединить края с помощью повязки или если края рваные. Врач вашего ребенка может захотеть закрыть рану наложением швов или клея для кожи. Эти вещи могут помочь уменьшить рубцы.

Позвоните своему детскому врачу, если:

  • Рана неровная.

  • Рана на лице вашего ребенка.

  • Края пропила остаются широко открытыми.

  • В порезе есть грязь, которая не выходит наружу.

  • Порез очень болезненный или красный.

  • Из пореза вытекает густая кремовая сероватая жидкость.

  • У вашего ребенка температура выше 100 ° F.

  • Ощущение онемения в области вокруг раны.

  • Ваш ребенок не может двигаться без боли.

  • Рядом с раной видны красные полосы.

  • Это колотая рана или глубокий порез, и вашему ребенку недавно не делали прививку от столбняка.

  • Порез кровоточит рывками, кровь просачивается через повязку или кровотечение не останавливается после 10 минут твердого прямого давления.

Как мне ухаживать за швами?

Обычно вы можете вымыть зашитую область через один-три дня. Смывание грязи и корки вокруг швов помогает уменьшить образование рубцов.Если из раны вытекает прозрачная желтая жидкость, возможно, вам придется наложить повязку.

Врач вашего ребенка может попросить вас промыть рану водой и наложить чистую повязку через 24 часа после наложения швов. Обязательно вытрите пораженный участок мягкими подушечками чистого полотенца после мытья. Возможно, вы захотите подержать рану над сердцем вашего ребенка в течение первого или двух дней, чтобы уменьшить отек, уменьшить боль и ускорить заживление.

Врач вашего ребенка также может посоветовать использовать небольшое количество мази с антибиотиком для предотвращения инфекции.Мазь предотвращает образование струпа и может уменьшить размер рубца.

Швы обычно снимаются через 3–14 дней, в зависимости от места разреза. Движущимся участкам, например над суставом или вокруг него, требуется больше времени для заживления.

Что такое кожный клей?

Кожный клей (например, Dermabond) — это способ закрыть небольшие ранки без наложения швов. Врач вашего ребенка нанесет на рану жидкую пленку и даст ей высохнуть. Пленка скрепляет края раны.Просто оставьте пленку на коже ребенка, пока она не отпадет (обычно через 5-10 дней).

Важно не поцарапать и не повредить липкую пленку на ране. Если врач накладывает повязку на клей, следите за тем, чтобы повязка оставалась сухой. Ваш врач, вероятно, захочет, чтобы вы ежедневно надевали чистую повязку.

Не наносите мазь на рану, на которую нанесен кожный клей. Мазь может привести к тому, что клей расслоится и отпадет слишком быстро. Вашему ребенку также следует защищать рану от солнечного света и от ламп солярия.

Следите за раной. Если кожа вокруг нее становится очень красной и теплой на ощупь или если рана снова открывается, обратитесь к врачу вашего ребенка.

4 шага по лечению ссадин в домашних условиях

Незначительные порезы и царапины — часть повседневной жизни, особенно для маленьких, активных детей. Как правило, ссадина — это тип раны, при которой первый слой кожи соскабливается или стирается, и иногда для этого требуется нечто большее, чем просто объятие и поцелуй от мамы или папы. Эти раны, хотя и являются поверхностными, требуют надлежащего лечения, чтобы предотвратить инфекцию и быстро зажить.

Ссадины обычно можно безопасно лечить дома, выполнив следующие четыре шага:

  1. Оценить рану
  • В тяжелых случаях — если рана сильно кровоточит, и вы не можете остановить кровотечение после 10 минут прямого давления — позвоните 911 или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи
  • Не удаляйте предмет, если он попал в тело; оставьте его на месте и позвоните 911
  • Если рана поверхностная, перейти к следующему шагу
  • Очистить пораженный участок
    • Вымойте руки водой с мылом, прежде чем прикасаться к открытой ране
    • Промойте рану прохладной или теплой водой с мягким мылом.Не промывайте рану перекисью водорода или спиртом. Использование перекиси водорода или медицинского спирта для очистки травмы может фактически повредить ткани и замедлить заживление
    • Осторожно удалите грязь, камни или мусор и постарайтесь не тереть рану
  • Остановить легкое кровотечение
    • Накройте рану стерильной марлей или чистым полотенцем и надавите ладонью.
    • Если марля пропитается, оставьте ее на месте и добавьте сверху
    • Продолжайте давление в течение минуты или двух после остановки кровотечения
  • Повязка на рану
    • Нанесите на рану тонкий слой антибактериальной мази, такой как Неоспорин или Бацитрацин
    • Если рана небольшая, вы можете оставить ее на воздухе, пока она не заживет.
    • Если рана находится в таком месте, как руки или ноги, вероятность ее загрязнения выше, и ее можно закрыть простой повязкой
    • Менять повязку каждый день; меняйте его чаще, если он загрязняется

    Если вы начали замечать покраснение, выделения (гной) или усиливающуюся боль в этой области, немедленно обратитесь за медицинской помощью, так как это признаки инфекции.

    Когда рана начинает заживать

    Небольшие порезы и царапины образуют струп в течение нескольких дней. Струп помогает защитить рану от грязи и микробов, пока растет новая кожа. После образования струпа повязка может больше не использоваться.
    Хотя заживающая рана или корка будут чесаться, убедитесь, что дети не царапают и не ковыряют их. Корка отпадет сама по себе без вашей помощи, обнажив новую здоровую кожу под ней.

    Желтые струпья: что они означают?

    Струпья — нормальная часть процесса заживления организма, и иногда они могут желтеть по мере заживления раны.В других случаях желтые струпья могут быть характерным признаком некоторых кожных инфекций, таких как импетиго и герпес.

    Хотя струпья обычно темно-красного цвета, они могут претерпевать множество изменений цвета и текстуры, пока рана заживает.

    В этой статье мы рассмотрим возможные причины появления желтых корок и варианты их лечения.

    Поделиться на Pinterest Со временем на струпе может появиться желтоватая корка.
    Изображение предоставлено: Нильс Олсон, 2008 г.

    Кожа действует как барьер, защищающий организм от вредных агентов в окружающей среде.Когда что-то травмирует кожу, кровь скапливается вокруг раны и образует временную сухую корку, называемую струпом.

    На теле естественным образом образуются корки, которые закрывают рану, предотвращая кровотечение и снижая риск попадания микробов на кожу.

    Струпья обычно изначально темно-красного или коричневого цвета и часто темнеют в процессе заживления. Однако у некоторых людей струп может со временем потерять цвет и светлее.

    Желтоватая корка может образовываться на струпе при скоплении гноя.Гной обычно является признаком инфекции и может указывать на бактериальную инфекцию, такую ​​как импетиго, или вирусную инфекцию, такую ​​как герпес.

    Иногда корка может треснуть, и из нее может вытекать небольшое количество прозрачной желтой или розовой жидкости. Обычно это нормально и не вызывает беспокойства. Однако человек должен следить за тем, чтобы это место было чистым и сухим.

    Иногда иммунная система не может бороться со всеми бактериями, попадающими в рану, и это может привести к инфекции.

    Некоторые из признаков инфицированной раны:

    • увеличивающаяся область покраснения вокруг раны
    • гной или мутная жидкость, выходящая из раны
    • опухоль, болезненность или боль вокруг раны, которая скорее усиливается, чем уменьшается со временем
    • лихорадка
    • желтоватая корка на ране

    Импетиго — кожная инфекция, которая может развиться после любого повреждения кожи. Это происходит, когда бактерии попадают в рану, такую ​​как порез, или в область экземы, где кожа потрескалась или сломалась.У человека с импетиго на коже появляется желтоватая корка, которая обычно сочится.

    У детей иногда возникает импетиго, когда постоянный насморк вызывает раздражение кожи, которое приводит к инфекции.

    Импетиго редко бывает серьезным, но заразным. Если человек поцарапает или коснется инфицированного участка, он может распространить микробы по телу или другим людям.

    Вирус простого герпеса (ВПГ) вызывает герпес, который обычно появляется вокруг губ.

    Герпес часто начинается с покалывания, зуда или жжения в пораженной области. Это ощущение может длиться от нескольких часов до дня, после чего появятся красные пузыри, заполненные жидкостью. Эти волдыри со временем могут казаться более мутными, а жидкость может напоминать гной.

    Волдыри обычно открываются через несколько дней и выделяют прозрачную или желтую жидкость. Вспышки могут быть болезненными и продолжаться около недели.

    На завершающем этапе волдыри покрываются коркой.Эти струпья, иногда желтые, обычно высыхают и отпадают в течение нескольких дней.

    У здоровых людей раны, такие как порезы, ссадины и ссадины, выздоравливают сами по себе, если человек держит их в чистоте.

    Если кто-то думает, что у него инфицированная рана, ему следует поговорить с врачом. Врач обычно назначает курс пероральных антибиотиков или крем или мазь с антибиотиком, в зависимости от тяжести и степени инфекции.

    Лечение импетиго

    Врачи также лечат импетиго пероральными или местными антибиотиками.Поскольку импетиго заразно, инфицированный ребенок не должен ходить в школу в течение нескольких дней после начала лечения.

    Импетиго обычно проходит само в течение нескольких недель.

    Американская академия дерматологии советует людям управлять инфекцией следующим образом:

    • Очищать язвы водой с мылом так часто, как рекомендует врач
    • избегать контакта кожи с кожей до тех пор, пока волдыри не покроются коркой или человек не покрылся коркой. антибиотики на 1-2 дня
    • покрытие ран марлевыми повязками и лентой
    • избегание прикосновения или царапания ран
    • использование каждый раз новой мочалки

    Лечение герпеса

    Лекарства от герпеса не существует.После того, как кто-то заразился ВПГ, у него, скорее всего, будет развиваться герпес на всю оставшуюся жизнь. Такие факторы, как болезнь, стресс и повреждение кожи, могут спровоцировать вспышку.

    Докозанол (Абрева) — это лекарство для местного применения, отпускаемое без рецепта, которое люди могут использовать для лечения вспышки, когда есть признаки ее начала. Это лекарство борется с вирусом.

    Пероральные противовирусные препараты также доступны по рецепту для лечения вспышек и, если врач сочтет это необходимым, предотвращения новых вспышек.

    Струпья — это нормальная часть процесса заживления кожи. Они предотвращают попадание бактерий в рану, в то время как иммунная система восстанавливает ткани под ней.

    Струпья обычно темно-красного цвета и имеют тенденцию темнеть, прежде чем высохнуть и отпасть. Если вокруг корки образовалась корка и она кажется желтой, возможно, эта область инфицирована и требует лечения антибиотиками. Любой, кто думает, что у него инфицированная рана, должен поговорить с врачом.

    Импетиго и герпес — два распространенных состояния, которые также могут вызывать желтые струпья. Людям могут потребоваться антибиотики для лечения импетиго, но часто можно вылечить герпес в домашних условиях.

    Причины, симптомы, лечение и профилактика

    Обзор

    Импетиго на нижней губе.

    Что такое импетиго?

    Импетиго (im-pa-TIE-go) — это зудящая, иногда болезненная кожная инфекция.

    У кого возникает импетиго?

    Импетиго обычно случается у детей в возрасте от 2 до 6 лет. Им также подвержены дети старшего возраста и взрослые.

    Вы также можете подвергаться более высокому риску, если:

    • Живите в тропическом климате с жарким влажным летом и мягкой зимой.
    • Заболел чесоткой.
    • Занимайтесь спортом или занятиями там, где часто встречаются порезы и царапины.
    • Живите в тесном контакте или в тесноте. Инфекции часто случаются с людьми, живущими в одном доме, или с детьми, находящимися в детских садах.

    Как возникает импетиго?

    Когда вы получаете порез, укус или царапину, открывающую кожу, бактерии могут проникнуть внутрь и вызвать инфекцию импетиго. Но импетиго может заразить кожу, даже если она не повреждена и не проколота.

    Импетиго чаще возникает в теплые месяцы, когда дети больше находятся на улице.

    Где возникает импетиго?

    Обычно первыми признаками импетиго являются язвы и волдыри на губах и носу. Импетиго также может появиться на ногах и руках.

    Что такое буллезное импетиго?

    Буллезное импетиго — редкий тип импетиго. На нем есть более крупные волдыри, которые не так легко вскрыть. Часто появляется на шее, туловище, подмышках или в паху.

    Насколько распространено импетиго?

    Импетиго — самая распространенная кожная инфекция у детей в возрасте от 2 до 5 лет. У взрослых она встречается гораздо реже. Каждый год золотистый стафилококк, бактерия, вызывающая импетиго, вызывает 11 миллионов инфекций кожи и мягких тканей.

    Симптомы и причины

    Что вызывает импетиго?

    Основная причина импетиго — бактериальная инфекция. Бактерии обычно попадают на кожу через порезы, царапины, сыпь или укусы насекомых.

    В большинстве случаев причиной является Staphylococcus aureus («стафилококковые» бактерии).Иногда это могут быть бактерии Streptococcus группы А. Этот тип бактерий также приводит к ангины и лихорадке.

    Некоторые штаммы стрептококковых бактерий, вызывающих импетиго, также могут вызывать гломерулонефрит. Это воспалительное заболевание почек может вызывать повышение артериального давления и появление крови в моче.

    Заразно ли импетиго?

    Импетиго — легкое, но очень заразное заболевание. Вы можете распространить импетиго, соприкоснувшись с язвами, слизью или выделениями из носа у кого-то, у кого оно есть.Люди также могут распространять импетиго, делясь такими вещами, как полотенца, одежда или другие личные вещи с инфицированным.

    Когда начинаются симптомы импетиго?

    Обычно после заражения симптомы проявляются в течение трех дней. Расчесывание язв может распространить инфекцию. Сначала симптомы появляются вокруг рта и носа.

    Каковы симптомы импетиго?

    Симптомы импетиго включают:

    • Один или несколько пузырей, наполненных гноем, которые легко лопаются, вызывая покраснение и раздражение кожи.
    • Зудящие волдыри, содержащие жидкость (желтого или коричневого цвета), которая вытекает и образует корку.
    • Сыпь, которая распространяется.
    • Поражения кожи (раны) губ, носа, ушей, рук и ног. Поражения могут распространяться на другие части тела.
    • Увеличение лимфатических узлов возле инфицированной области.

    Если у вас или вашего ребенка импетиго, вызванное бактериями стафилококка, вы можете заметить:

    • Красноватая кожа вокруг красных волдырей, полная жидкости или гноя, которая со временем становится мутной.
    • Волдыри, которые легко лопаются и протекают.
    • Сырые блестящие участки, покрытые коркой с желто-коричневой коркой.

    Диагностика и тесты

    Как диагностируется импетиго?

    Врач может диагностировать импетиго на основании того, как выглядят язвы. Врач может взять образец кожи для отправки в лабораторию.Патологи могут выяснить, какие бактерии вызывают заболевание, что может помочь выбрать правильный антибиотик.

    Если вы заметили или ваш ребенок замечает кровь или необычный цвет в моче, немедленно сообщите об этом своему врачу.

    Ведение и лечение

    Как лечится импетиго?

    Антибиотики лечат импетиго.Врач может прописать антибиотики местного действия для нанесения на кожу. Вашему ребенку может потребоваться прием пероральных антибиотиков (жидкости или таблеток), если заболевание охватывает большой участок кожи или несколько частей тела.

    Примеры лечения антибиотиками:

    • Мазь для местного применения мупироцина (Бактробан® или Центани®).
    • Пероральные антибиотики, такие как цефалоспорины, клиндамицин (Cleocin®) и сульфаметоксазол (Bactrim ™).

    Импетиго уйдет само?

    Импетиго часто исчезает в течение примерно трех недель даже без лечения.Но это может занять больше времени. Пока он не пройдет, ваш ребенок заразен.

    Есть ли осложнения импетиго?

    Осложнения возникают редко. В их числе:

    • Сыпь, распространяющаяся на более глубокие слои кожи.
    • Проблемы с почками, называемые постстрептококковым гломерулонефритом.

    Профилактика

    Могу ли я предотвратить импетиго?

    Лучший способ предотвратить заражение — оставаться чистым и здоровым.Другие советы, как избежать импетиго, включают:

    • Держите руки в чистоте: регулярно мойте руки. Если у вас нет мыла и воды, используйте дезинфицирующее средство на спиртовой основе.
    • Соблюдайте правила гигиены: регулярно стригите ногти (и ногти вашего ребенка), чтобы не поцарапать. Чихните в салфетку, а затем выбросьте ее. Принимайте ванну ежедневно (или как можно чаще), особенно детям с экземой или чувствительной кожей.
    • Избегайте царапин: не царапайте порезы и раны. Если у вашего ребенка порез, царапина или рана, не позволяйте ему поцарапать ее.
    • Очистить раны: Очистить порезы, царапины и травмы водой с мылом. Затем нанесите на рану крем или мазь с антибиотиком.
    • Следите за чистотой постельного белья: постирайте нижнее белье, полотенца и простыни в горячей воде.

    Перспективы / Прогноз

    Каковы перспективы для человека, у которого возникает импетиго?

    Антибиотики могут вылечить импетиго, но это состояние может вернуться, особенно у маленьких детей. Получение этого однажды не защищает кого-то от повторения.

    Как скоро исчезнут язвы?

    Для полного заживления язв может потребоваться некоторое время. Хорошие новости: инфекция редко оставляет шрамы.

    Как долго импетиго остается заразным?

    Без лечения импетиго может быть заразным в течение нескольких недель. После начала лечения импетиго состояние заразно до:

    .

    • Сыпь исчезает.
    • Струпья отпадают.
    • Вы закончили как минимум два дня приема антибиотиков.

    Может ли человек заразиться повторно?

    Происходит повторное заражение. Дети особенно склонны к расчесыванию и вскрытию струпьев, что подвергает их более высокому риску повторного заражения.

    Жить с

    Как я могу позаботиться о себе, если у меня импетиго?

    Если ваш лечащий врач поставил вам или вашему ребенку диагноз импетиго, вам могут помочь следующие советы по лечению:

    • Держите раны закрытыми: перевяжите раны или носите длинные рукава и брюки.
    • Принимайте все лекарства: используйте свои антибиотики на протяжении всего срока, пока врач прописал их, чтобы предотвратить повторное заражение.
    • Оставайтесь чистыми: осторожно мойте кожу несколько раз в день, используя антибактериальное мыло. Это удалит корки и дренаж.
    • Не прикасайтесь к сыпи: если вы все-таки дотронетесь до нее, вымойте руки и открытую область водой с мылом.
    • Изолируйте детей: если у вашего ребенка импетиго, держите его подальше от других детей, пока они не закончат лечение.Им не следует ходить в школу или детский сад.
    • Избегайте гидромассажных ванн и бассейнов: сыпь может распространиться, если другие люди попадут на кожу вашего ребенка, купальник или полотенце.

    Записка из клиники Кливленда Импетиго — распространенное заболевание кожи, которое в основном поражает маленьких детей. Симптомы импетиго включают волдыри и красные язвы, которые обычно начинаются вокруг рта и носа. Если вы заметили признаки импетиго, поговорите со своим врачом. Лечение импетиго обычно заключается в приеме антибиотиков, пероральных или местных (крем).Импетиго очень заразно, поэтому держите детей дома, пока они не пройдут как минимум два дня приема антибиотиков. Лекарство уберет сыпь. Чтобы предотвратить импетиго, соблюдайте правила гигиены. Очистите и закройте все порезы или царапины, чтобы они не заразились.

    Импетиго: все, что вам нужно знать

    Защитите себя и других

    Люди могут получить импетиго более одного раза. Импетиго не защищает кого-то от повторного заражения в будущем.Хотя вакцины для предотвращения импетиго не существует, люди могут кое-что сделать, чтобы защитить себя и других.

    Уход за раной

    Держите язвы, вызванные импетиго, закрытыми, чтобы предотвратить передачу стрептококка группы А другим людям. Если у вас чесотка, лечение этой инфекции также поможет предотвратить импетиго.

    Здравый смысл и тщательный уход за раной — лучшие способы предотвратить бактериальные инфекции кожи, включая импетиго:

    • Очистите все мелкие порезы и травмы, повреждающие кожу (например, волдыри и царапины), водой с мылом.
    • Очистите и закройте дренирующиеся или открытые раны чистыми сухими повязками, пока они не заживут.
    • Обратитесь к врачу при проколе и других глубоких или серьезных ранах.
    • Если у вас открытая рана или активная инфекция, не проводите время в:
      • Гидромассажные ванны
      • Бассейны
      • Естественные водоемы (например, озера, реки, океаны)

    Гигиена

    Каждому, у кого импетиго, следует стирать одежду, постельное белье и полотенца каждый день.Эти элементы нельзя передавать кому-либо еще. После стирки эти вещи безопасны для использования другими людьми.

    Лучший способ предотвратить заражение или распространение стрептококковой инфекции группы А — это часто мыть руки.